РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Теоретическое обоснование экспериментальной модели
Экспериментальное изучение клинико-морфологических аспектов временной ОА и её ветвей остаётся актуальной проблемой современной экспериментальной медицины. Несмотря на доказанный большинством авторов положительный гемодинамический эффект при его применении в условиях геморрагического шока [60, 80, 204], который объясняется включением механизма Франка-Старлинга и искусственно создаваемой централизацией кровообращения, патофизиологическая природа его остаётся не до конца понятной и изученной, отсутствуют систематизированные патоморфологические исследования. Кроме того, ряд авторов в своих исследованиях не выявили положительных гемодинамических сдвигов при проведении полной окклюзии нисходящей грудной аорты [125, 153].
Известно, что основными нежелательными побочными эффектами метода полной ОА являются гемодинамическая перегрузка миокарда [13, 43] и ишемия внутренних органов ниже места окклюзии, приводящая к нарушениям метаболизма [129, 175]. Предпринимаемые попытки решить данные проблемы путём дополнительного перекрытия нижней полой вены с целью снижения сердечной преднагрузки [205] и специальных аутоперфузионных устройств [121] связаны с дополнительной травмой, значительными техническими трудностями и не всегда успешны. Единичные случаи применения частичной или интермиттирующей ОА с указанием на их возможные преимущества перед полной ОА [38, 43, 217] не имеют экспериментального патофизиологического обоснования. Несмотря на то, что показания к проведению ОА рассматриваются в работах некоторых авторов [152, 231], остаются неопределёнными сроки, длительность и алгоритм её проведения, возможные условия и показания для прекращения окклюзии. Существующие рекомендации неконкретны - "постепенное уменьшение окклюзии аорты под контролем артериального давления с увеличением темпа инфузионной терапии при его снижении" [131], что, конечно, явно не соответствует всему многообразию клинических ситуаций у данной группы пациентов, учитывая серьёзные гемодинамические и метаболические сдвиги во время и после её прекращения, отмеченные рядом авторов [44, 114, 159, 162].
При планировании исследований, мы провели аналогию окклюзии аорты с применением кровоостанавливающего жгута - жгут накладывают, добиваясь остановки кровотечения на определённое время, затем при отсутствии условий для проведения окончательного гемостаза его ослабляют, чтобы обеспечить минимальный кровоток для поддержания жизнеспособности тканей, и вновь затягивают, добиваясь повторного временного гемостаза. Таким образом, время сохранения гемостаза удлиняется. ОА преследует аналогичные, но более сложные цели - необходимо не только прекратить кровотечение, но и улучшить кардиогемодинамические показатели организма. В состоянии геморрагического шока это особенно сложно ввиду того, что на множество взаимосвязанных патофизиологических и физиологических реакций организма накладываются дополнительные, индуцированные ОА, что приводит к формированию новых рефлекторных реакций и "порочных" кругов, с повышением значимости реперфузионных нарушений, обусловленных ишемией висцеральных органов.
Данные литературы свидетельствуют, что ОА при геморрагическом шоке оказывает наиболее существенное влияние на кардиогемодинамику, перфузию и реперфузию внутренних органов, а также на достижение гемостаза [25, 84, 106, 159, 175]. Логично предположить, что ОА на фоне гиповолемии быстро приведёт к увеличению СрАД и улучшению кровоснабжения жизненно важных органов за счёт циркуляции крови и переливаемых кровезаменителей в ограниченном бассейне, а снижение АД ниже места окклюзии приведёт к временной остановке кровотечения. Однако через определённое время увеличенная постнагрузка и растущий КДО левого желудочка станет причиной того, что сократимость левого желудочка начнёт снижаться и приведёт к ухудшению коронарной перфузии и повышению давления в левом предсердии, легочных капиллярах и правых отделах сердца и затруднит венозный отток. Ухудшение венозного оттока может возникнуть также по причине первичного нарушения сократимости правого желудочка [204, 206]. Всё это может нивелировать первоначальный гемодинамический ответ. Кроме того, с увеличением длительности окклюзии повышается вероятность развития и тяжесть ишемических расстройств в органах и тканях с опасностью реперфузионных осложнений при восстановлении адекватной гемодинамики.
Данные обстоятельства наводят на мысль о необходимости уменьшения степени ОА для частичного восстановления дистального аортального кровотока через определенное время полной ОА. Это предположительно приведёт:
- к уменьшению работы сердца вследствие снижения постнагрузки, как наиболее энергоёмкой детерминанты его работы;
- снижению ишемических повреждений висцеральных органов, а значит и выраженности реперфузионных реакций;
- в условиях сниженного АД в зоне кровотечения и при удовлетворительных качествах образовавшегося за время полной окклюзии аорты тромба в просвете кровоточащего сосуда, возможно сохранение достигнутого ранее гемостаза.
В связи с вышеизложенным основной целью эксперимента было выяснение морфологических результатов и динамики инструментальных и лабораторных показателей при применении ОА в условиях геморрагического шока в зависимости от её продолжительности и алгоритма проведения. Сравнительное изучение полной и дозированной ОА позволит выработать алгоритм её проведения с оптимальным соотношением показателей гемодинамики, перфузии и гемостаза. При этом можно предположить уменьшение негативного влияния полной длительной ОА при быстром достижении временного гемостаза и относительной гемодинамической стабильности в раннем периоде геморрагического шока.
Материал экспериментального исследования
Материалом экспериментального исследования служили 30 лабораторных кролей породы "Шиншила" весом от 2,8 до 3,1 кг, которые содержались в одном и том же помещении при постоянно