РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Загальна характеристика хворих
В основу роботи було покладено досвід обстеження, лікування та післяопераційного моніторингу 1395 хворих із хірургічною патологією ЩЗ, які знаходилися на лікуванні у хірургічному відділі Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Міністерства охорони здоров'я України впродовж 1999-2003 років.
У клініці виконуються оперативні втручання на ЩЗ згідно з єдиними тактичними настановами, втім техніка виконання оперативних втручань суттєво відрізнялась у різні періоди через традиційність підходів, що склалися. На зміну субфасціальній була впроваджена екстрафасціальна методика оперативного втручання на ЩЗ, яка поступово удосконалювалася наступними роками. Для виключення впливу суб'єктивного чинника на порівняння результатів ми обмежилися порівнянням операцій, що були виконані одними бригадами хірургів.
Серед 1395 обстежених і прооперованих хворих осіб чоловічої статі було 221 (16%), жіночої - 1174 (84%). Вік хворих знаходився в інтервалі від 19 до 67 років. Середній вік хворих склав 49,5 ± 2,31 року. Більшість пацієнтів (70,8%) були у вікових групах зрілого віку I та II періодів, тобто у віці максимальної працездатності (табл. 2.1.1).
Аналізувалися операції, що були виконані з приводу: диференційованого раку щитоподібної залози (ДРЩЗ) - 588 (43%), багатовузлового та вузлового еутиреоїдного зоба - 258 (18%) та 196 (15%) відповідно, дифузного токсичного зоба - 288 (20%), хронічного аутоімунного тиреоїдиту - 65 (4%).
З дослідження були виключені місцево поширені ДРЩЗ з інвазією у ПГН (Табл. 2.1.2).
Таблиця 2.1.1
Розподіл хворих по вікових групах
Стать
ВікЧоловікиЖінкиВсьогоа. к.%а. к.%а. к.%4-2030,2362,5392,721-40513,623416,828520,441-601349,45684170250,461-67332,333624,236926,5Всього22115,8117484,51395100
Примітка: а. к. - абсолютна кількість.
Таблиця 2.1.2
Розподіл хворих за хірургічною патологією ЩЗ
Стать
ДіагнозЧоловікиЖінкиВсьогоа. к.%а. к.%а. к.%ДРЩЗ
рТ1-4N0-2Mx13522453782743БВЗ2292369125818ВЗ1781799219615ДТЗ43152458528820ХАТ476193654Всього221161174841395100
Примітка: а. к. - абсолютна кількість.
Групами контролю були:
1. При порівнянні ефективності екстрафасціальних методів оперативного втручання на ЩЗ - сукупність 1065 операцій, виконаних за субфасціальною методикою.
2. При порівнянні ефективності екстрафасціальних методів оперативного втручання на ЩЗ із застосуванням інтраопераційної імпедансометрії для ідентифікації ПГН (83 операції) - 92 оперативних втручання, виконаних за екстрафасціальною методикою з візуальним контролем розташування ПГН.
3. При визначенні ефективності екстрафасціальних методів втручання на ЩЗ із ідентифікацією гортанних нервів та ПЩЗ за допомогою барвника (79 операцій) - 75 оперативних втручань, виконаних за екстрафасціальною методикою з візуальним контролем розташування ГН і ПЩЗ.
4. При розробці метода оперативного втручання на ЩЗ за ДТЗ аналізувався досвід 220 операцій, виконаних традиційною методикою за О.В. Ніколаєвим.
Дослідження складалося з трьох частин.
I. Перша частина дослідження: порівняння ефективності та аналіз причин післяопераційних ускладнень при субфасціальних методах оперативного втручання на ЩЗ (380 пацієнтів) та при екстрафасціальних методах оперативного втручання на ЩЗ (105 пацієнтів) проводилося на підставі ретроспективного вивчення результатів оперативного лікування у 1999-2001 рр., а саме: визначення ЗТЩЗ, вивчення частоти та причин виникнення СПУ.
II. Друга частина дослідження: розробка методів об'єктивної ідентифікації та візуалізації ЗГВГН, ПГН і ПЩЗ (162 пацієнти),
III. Третя частина дослідження: модифікація оперативного лікування ДТЗ на основі екстрафасціальних методів оперативного втручання на ЩЗ із метою зменшення частоти СПУ (68 пацієнтів).
2.2. Методи дослідження
2.2.1. Методи клінічного та лабораторного дослідження
Данні про хворих були отримані у результаті первинного обстеження, вивчення історій хвороб, амбулаторних карт, протоколів операцій, результатів гістологічних досліджень, аналізу результатів діагностичного сканування та радіойодтерапії.
Концентрації іонізованого кальцію визначалися на апараті CIBA CORNIHG 634 на іонселективних електродах із використанням нативної сироватки крові (норма - 1,01-1,31 ммоль/л).
Концентрацію ПГ визначали імуноферментним методом на аналізаторі STAT FAX 303 PLUS. Взяті взірці (плазма крові), заморожувалися до температури -180С та зберігалися при цих умовах від 5 до 35 діб. При накопичуванні кількості заморожених взірців від 7 до 15 проводилось їх розморожування та обробка для апаратного визначення паратгормону (норма - 10-62 Пг/мл).
ЗТЩЗ визначалася на базі Інституту онкології АМН України. Через 4-6 тижнів після тиреоїдектомії з приводу ДРЩЗ виконувалася сцинтиграфія шиї, органів грудної порожнини на гама-камері "МВ 9200" (Угорщина). Дослідження проводилися через 24- 48 годин після перорального вживання 70-80 Мбк натрію йодиду, міченого ізотопом 131I, у двох взаємно перпендикулярних площинах. Для розрахунку об'єму ділянок гіперфіксації РФП була прийнята еліпсоїдна модель. Об'єми підраховувалися за формулою: V=3.14/6abc, де а, b, с - діаметри еліпсоїду. Обробка даних сцинтиграфії здійснювалася за допомогою комп'ютерно- сцинтиграфічної системи "Microsegams".
Для диференційної діагностики пошкодження гортанного нерва за післяопераційних дісфоній проводилася непряма ларингоскопія у передопераційному та післяопераційному періодах.
Достовірність отриманих результатів підраховувалася шляхом визначення середньоарифметичної ряду, середнього квадратичного відхилення, середньої похибки середньої величини та її співвідношення до t - критерію вірогідності (або довірчого критерію) за стандартними формулами.
2.2.2. Метод