РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Клиническая характеристика больных
В работе проведен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения (традиционных, малоинвазивных вмешательств и их комбинаций) 153 больных с резидуальным и рецидивным ХЛ. Все больные проходили стационарное лечение в клинике кафедры хирургии с курсом гнойно-септической ЗМАПО на базе Запорожского областного центра хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы и городского центра малоинвазивной хирургии Запорожской городской клинической больницы № 3 с 1996 по 2007 годы.
Среди обследованных пациентов было 108 (70,6 %) женщин и 45 (29,4 %) мужчин в возрасте от 15 до 86 лет. Возраст и пол больных представлен в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Характеристика больных по полу и возрасту
Возраст,
(лет)ЖенщиныМужчиныВсегоАбс.%Абс.%Абс.%До 3021,310021,3130-3953,270053,2740-4985,2353,27138,550-592214,3853,272717,6560-745334,643019,68353,2575-901811,7653,272315,03Всего10870,594529,41153100
Средний возраст женщин составил (62,7±13,2), мужчин - (65,5±9,6) лет. Большинство пациентов было старших возрастных групп - 106 (69,28 %).
У 121 (79,08 %) пациента в ходе клинического обследования выявлены сопутствующие заболевания, усугубляющие течение основного патологического процесса(таблица 2.2).
Таблица 2.2
Сопутствующая патология у больных с ХЛ после холецистэктомии.
Характер сопутствующей патологииЧастотаАбс.%Гипертоническая болезнь4227,45Ишемическая болезнь сердца3925,49Сахарный диабет117,19Язвенная болезнь85,23Послеоперационная вентральная грыжа2113,72Ожирение 3-4 степени42,61Цирроз печени42,61Варикозная болезнь нижних конечностей53,27
Все больные ранее перенесли холецистэктомию: 21 (13,73 %) - из них лапароскопическую, 132 (86,27 %) - открытую. У 59 больных (38,56 %) дополнительно выполнялись вмешательства на желчных протоках Большинство пациентов - 132 (86,27 %) ранее оперированы в других лечебных учреждениях города, районных центров и других областей.
Сроки диагностики резидуального и рецидивного ХЛ после холецистэктомии представлены в табл. 2.3. Так резидуальный ХЛ диагностирован в течение 3 лет после холецистэктомии у 75 % больных. Рецидивный ХЛ у 89,8 % больных клинически проявляется не ранее, чем через 4 года после операции.
Таблица 2.3
Сроки диагностики резидуального и рецидивного ХЛ
СрокРезидуальный ХЛ (n=104)Рецидивный ХЛ (n=49)Абс.%Абс.%До 2 месяцев3331,7002-12 месяца1615,4001-3 года29 27,9510,24-10 лет23 22,12449,011-20 лет3 2,91122,4Свыше 20 лет00918,4
Основными симптомами резидуального и рецидивного ХЛ были болевой синдром и желтуха (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Клинические проявления резидуального и рецидивного ХЛ
Проявление ХЛЧастотаАбс.%Боли и дискомфорт в правом подреберье13789,54Желтуха11273,20Гипертермия 7045,75Диспепсический синдром3422,22Наружный желчный свищ 2918,95Астенический синдром2415,69
Болевой синдром отмечен у 137 (89,54 %) пациентов и характеризовался тупыми или интенсивными схваткообразными болями, чувством тяжести в правом подреберье, эпигастральной области, иногда с иррадиацией в спину. У большинства больных с резидуальным ХЛ боли беспокоили сразу после холецистэктомии. Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, кожный зуд отмечали 112 (73,20 %) больных. Из них у 19 (12,42 %) пациентов желтуха носила ремитирующий характер.
У 29 (18,95 %) больных с резидуальным ХЛ отмечено наличие наружного желчного свища (дренажа).
Повышение температуры тела с ознобами было у 70 (45,75 %) больных.
Диспепсический синдром (тошнота, рвота, расстройство стула) отмечался у 34 (22,22 %) пациентов. Общая слабость, быстрая утомляемость отмечена у 24 (15,69 %) больных.
Для оценки эффективности различных методов хирургического лечения и определения показаний к их применению больные были разделены на две клинические группы.
Контрольную группу составили 49 больных, перенесших традиционные лапаротомные операции по поводу резидуального и рецидивного ХЛ. Из них женщин - 32 (65,3 %), мужчин - 17 (34,7 %). Средний возраст пациентов составил (64,8±11,4) года. Сопутствующая патология выявлена у 44 (89,8 %) пациентов.
Основная клиническая группа включала 104 больных, которым выполнялись эндоскопические вмешательства. Из них женщин было 76 (73,1 %), мужчин - 28 (26,9 %) Средний возраст больных составил (62,7±12,7) года. Сопутствующая патология выявлена у 77 (74 %) пациентов.
Основная группа была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты, у которых эндоскопические транспапиллярные вмешательства были окончательным способом лечения ХЛ. Во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых после эндоскопических транспапиллярных вмешательств проводились лапаротомные ХЛТ - подгруппа этапных комбинированных вмешательств.
Данные лабораторных исследований, УЗИ, методов прямого рентгеноконтрастного исследования желчных протоков и интраоперационных данных позволили выявить следующие особенности в клинических группах (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Клинические особенности в контрольной и основной группах
Клиническая особенностьКонтрольная
группа (n=49)Основная группа (n=104)1 подгруппа
(n=72)2 подгруппа
(n=32)Абс.%Абс.%Абс.%Стеноз БДС2755,14765,271856,25Стриктура гепатикохоледоха36,120013,12Парапапил. дивертикул1020,411013,89516,13Резидуальный желч. пузырь24,0811,3913,12Избыточная культя пузыр. протока
6,12
9,37Холангит4489,795170,833196,87Абсцесс печени 12,0411,3900Околопеченочный абсцесс24,0811,39412,5Размер конкрементов, мм13,8±6,7 8,0±3,7 16,9±7,1 Билирубин крови, мкмоль/л97,7±10,172,5±8,2115,1±21,6
Из таблицы 2.5 вид