РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
При виконанні роботи проаналізовані результати обстеження і лікування 159 хворих на атеросклеротичну оклюзію артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента та критичною ішемією тканин нижніх кінцівок, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі судинної хірургії кафедри шпитальної хірургії на базі Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні в період з 1997 по 2002 р.р.. Реконструктивну операцію було проведено усім пацієнтам.
За віком розподіл хворих був проведений згідно рекомендацій 7-ї Міжнародної конференції з проблем вікової морфології, фізіології і біохімії (1972). Зважаючи на них, у групу хворих зрілого віку (до 60 років) включено 125 (78,62 %), а у групу старечого і похилого віку - 34 (21,38 %) пацієнти.
З 159 хворих, яким проводили реваскуляризацію нижніх кінцівок, у 100 (62,89 %) пацієнтів діагностували хронічну патологію інших органів і систем. Найбільша кількість обстежених страждала супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем - 123 (77,35 %) і 30 (18,86 %) випадків. Одне або два супутніх захворювання виявлено у 107 (67,29 %) і 46 (28,93 %) хворих зрілого віку відповідно; наявність одночасно трьох супутніх захворювань виявлена у 5 (3,14 %) пацієнтів. У осіб старечого і похилого віку найчастіше виявляли дві (50,60 %) або три (30,12 %) супутні патології і тільки у 19,28 % випадків діагностовано одне супутнє захворювання (табл. 2.1.1).
Таблиця 2.1.1
Супутня патологія у обстежених хворих
Структура супутньої патологіїЗрілий вік
n-125Похилий і старечий вік n-34абс. число%абс. число%Серцево-судинна система12398,403191,18Дихальна система3024,002367,65Шлунково-кишковий тракт2016,001132,35Сечовидільна система43,20617,65Ендокринна система21,6038,82
Звертає увагу, що у пацієнтів похилого і старечого віку значно частіше мали місце зміни з боку серцево-судинної, дихальної та сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту .
Із серцево-судинної патології найчастіше спостерігали ішемічну хворобу серця, стабільну стенокардію напруги ІІ функціонального класу - у 68 (55,28 %) пацієнтів; ішемічну хворобу серця, стабільну стенокардію напруги І функціонального класу виявлено у 49 (39,84 %) випадках і лише у 6 (4,88 %) хворих - ішемічну хворобу серця, стабільну стенокардію напруги ІІІ функціонального класу.
За стадією ішемії пацієнти розділені за класифікацією, запропонованої ІІ Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (2001р.).
При аорто-артеріографії та ультразвуковій доплерографії виявлено різні рівні ураження атеросклеротичним процесом стегно-підколінно-гомілкового сегмента. Для їх систематизації використана класифікація О.С.Ніконенко (1985 р.), згідно неї ізольоване ураження стегно-підколінно-гомілкового сегмента виявлено у 25 (15,72%) випадках, а багатоповерхове- у 134 (84,28 %). Слід особливо відмітити, що у 98 (61,61 %) випадках у процес була втягнута глибока артерія стегна (ГАС) (табл. 2.1.3.).
Таблиця 2.1.2.
Розподіл хворих з атеросклеротичною оклюзією стегно-підколінно-гомілкового сегмента за стадіями хронічної ішемії тканин нижніх кінцівок (за ІІ Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок)
Стадія хронічної
ішеміїКількість спостереженьабс. число%ІІ4830,18ІІІа5937,10ІІІб5232,72Всього159100
Таблиця 2.1.3.
Поширеність атеросклеротичної оклюзії стегно-підколінно-гомілкового сегмента у обстежених хворих за класифікацією
О.С. Ніконенко (1983)
Рівень оклюзіїКількість спостереженьабс. число%І тип - ізольована оклюзія ПСА1710,69ІІ тип - оклюзія ПСА, стеноз чи оклюзія ГАС5635,22ІІІ тип - поширена оклюзія ПСА, ГАС, ПА та артерій гомілки4226,41ІV тип - ураження ЗСА та ПА3622,64V тип - оклюзія ПА та артерій гомілки85,04Всього159100
Отже, наведені у табл. 2.1.3. дані вказують на перевагу поширеного ураження атеросклеротичним процесом стено-підколінного сегмента (ІІ, ІІІ, ІV типи), оскільки останнє у 5.36 раза частіше клінічно діагностується, ніж ізольована атеросклеротична оклюзія стегнового і підколінно-гомілкового сегментів, яка виявлена лише у 25 (15,72 %) пацієнтів.
При реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінного сегмента було використано наступні основні типи операцій:
- ендартеректомія;
- алошунтування;
- аутовенозне шунтування.
Оперативні втручання в залежності від клінічної ситуації доповнювались поперековою симпатектомією (табл.2.1.4).
Локальні ураження стегно-підколінно-гомілкового сегмента були показом до виконання дезоблітераціі. При поширеному стенотично-оклюзійному ураженні, яке унеможливлювало виконання любого виду шунтування чи ендартеректомії, використовували профундопластику (32 випадки).
Для реконструкції стегно-підколінно-гомілкового сегмента через свою малотравматичність і невелику тривалість операції, за показами використовували аутовенозне шунтування із збереженням бокових судинних гілок.
Відкриту ендартеректомію механічним шляхом виконали у 22 (13,84 %) хворих. Для попередження стенозу артеріотомний отвір зашивали з використанням аутовенозної латки. Ультразвуку ендартеректомію застосували у 17 (10,69 %) випадках.
При поширеному оклюзійному ураженні артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента з розвитком кальцинозу їх стінок у 17 (11,03 %) випадків застосовували дезоблітерацію устя ГАС шляхом ендартеректомії з наступною профундопластикою. Потім з розрізу по медіальній поверхні у нижній третині стегна через жоберову ямку здійснювали доступ до дистального відділу ПСА та ПА. Через передній отвір привідного каналу виділяли низхідну артерію коліна. Мобілізували одну з останніх гілок глибокої артерії стегна та між м'язами підводили до переднього отвору привідного каналу. Між цією гілкою та нисхідної артерії коліна формували косопоперечний анастомоз по типу "кінець в бік". Дл