ГЛАВА 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 2210 больных с ОП
находившихся в Киевской городской клинической больнице №8 за период с 1999 по
2004 гг. включительно. У 1748 (79,1%) больных был диагностирован легкий ОП, у
462 (20,9%) больных – тяжелый ОП (в соответствии с рекомендациями классификации
ОП по тяжести состояния международного согласительного симпозиума в Atlanta,
1992). У 116 (5,25%) из пролеченных больных были выполнены хирургические
вмешательства.
2.1. Методология и дизайн исследования
На первом этапе исследования была проведена ретроспективная оценка результатов
лечения в 1999 году 407 больных с ОП.
На втором (2000-2001 гг.) и третьем (2002-2004 гг.) этапах работы было
проведено проспективное, нерандомизированное исследование по изучению
целесообразности и эффективности использования энтеральной терапии в
комплексном лечении больных с ОП.
Критерием включения пациентов в исследуемые группы был диагноз ОП,
верифицированный клинически, лабораторно, и, инструментальными способами
обследования.
Критериями исключения пациентов из исследования были: параканкрозный ОП, острый
билиарный панкреатит, ОП после эндоскопической ретроградной
панкреатохолангиографии и послеоперационный ОП.
Критерием установления диагноза “тяжелый” ОП при поступлении больного в
стационар были:
Оценка по многофакторной системе критериев J. Ranson (1974) [314] (табл. 2.1.)
3 и более баллов.
Оценка по шкале АРАСНЕ II [242] и сАРАСНЕ II [63] - 8 и более баллов.
Таблица 2.1
Многофакторная система оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом (J.
Ranson, 1974)
При поступлении
Возраст
старше 55 лет
Активность ЛДГ в сыворотке
более 350 МЕ/л
Активность АСТ
более 250 МЕ/л
Глюкоза крови
более 11,1 ммоль/л
Лейкоциты крови
более 16х109 /л
В первые 48 часов
Снижение гематокрита
более 10%
Увеличение уровня мочевины
более 1,8 ммоль/л
Артериальное РО2
менее 60 мм.рт.ст.
Дефицит ВЕ (оснований)
более 4 ммоль/л
Секвестрация жидкости
более 6 л
Снижение уровня кальция
менее 2 ммоль/л
Критериями перевода больного из группы с диагнозом “легкий” ОП в группу больных
с диагнозом “тяжелый” панкреатит в время пребывания в стационаре была градация
критериев тяжести ОП (Atlanta, 1992) (табл. 2.2), прогрессирование клинических
критериев полиорганной недостаточности по E. Bradley (1992) [133] (табл. 2.3),
увеличение оценки по многофакторной системе критериев J. Ranson (1974) [314].
Таблица 2.2
Критерии степени тяжести острого панкреатита (Atlanta, 1992)
ПАНКРЕАТИТ ЛЕГКОЙ ТЯЖЕСТИ
ПАНКРЕАТИТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
Минимальные функциональные нарушения и отсутствие тяжелых осложнений
Наличие полиорганной недостаточности и/или локальных осложнений
Клинические особенности
Быстрый клинический эффект консервативной терапии с купированием симптомов и
нормализацией показателей.
Отсутствие эффекта в течение 48 - 72 часов требует проведения дополнительных
исследований для диагностики возможных осложнений
Клинические особенности
Наличие 3 или более критериев Ranson или 8 и более критериев АРАСНЕ II или
сАРАСНЕ II или шок (систолическое АД меньше 90 мм.рт.ст.)
Дыхательная недостаточность (Ра02 меньше 60 мм.рт.ст.)
Почечная недостаточность (креатинин выше 177 мкмоль/л)
Желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки)
Коагулопатия (тромбоциты менее 100 х 109/л, фибриноген менее 1,0 г/л)
Метаболические нарушения (гипокальцийплазмия менее 1,87 ммоль/л)
Морфологические признаки:
Интерстициальный отек железы
Микроскопические участки жирового некроза
Морфологические признаки:
Панкреатический и парапанкреатический некроз, редко – интерстициальный отек
Таблица 2.3
Клинические критерии полиорганной недостаточности по E. Bradley (1992) [133]
Сниженная функция
Критерии оценки
Дыхательная
Гипоксемия, ИВЛ или ВИВЛ
Миокардиальная
Адреномиметическая поддержка
Почечная
Олигоанурия, гиперкреатинурия
Печеночная
Гиперфермент- , гипербилирубинемия
Желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечные кровотечения
Церебральная
Делирий, сопор, кома
Гемореологические нарушения
ДВС-синдром
Критериями диагностики острого некротического панкреатита (ОНП) считали:
Рентгенологический (КТ с контрастированием) индекс тяжести ОНП по
Balthazar-Bradley [133] более 4 баллов (Таблица 2.4), ультрасонографические
критерии (О.Е. Бобров, 2000)[8].
Критериями диагностики инфекционных осложнений (ИО) ОНП считали:
Клинические критерии септического состояния по R. Bone (1994) [150], (Таблица
2.5), микробиологическое (исследование мазка и посев на питательные среды)
подтверждение инфицированности ОНП, полученное при тонкоигольной пункции под
контролем УСГ или КТ.
Таблица 2.4
Рентгенологический индекс тяжести ОНП по E. Balthazar-E. Bradley [133]
Элемент
Вариант
Баллы
Степень поражения ПЖ
А – неизмененная ПЖ
В – интрапанкреатические изменения
С – внутри – и внепанкреатические изменения
D – внепанкреатические изменения
Е – множественные внепанкреатические скопления жидкости, некроз ПЖ
Объем поражения ПЖ
Нет некроза
Менее 30%
30-50%
Более 50%
Таблица 2.5
Клинические критерии септического состояния (R. Bone, 1994) [150]
Инфекция
Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в
обычно интактные ткани макроорганизма.
Бактериемия
Наличие бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа
Отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется 2 или более
клиническими признаками: температура тела >380C или <360C, ЧСС >90 ударов/мин.,
частота дыхания>20/мин, PaCO2<32 мм рт. ст., лейкоциты>12x109/л. или <
4,0x109|л или незрелые формы>10%
Сеп
- Киев+380960830922