РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика хворих
Дослідження проведено в 1999-2002 рр. на кафедрі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти на базі відділення реанімації та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні.
В роботі проаналізовано і узагальнено результати обстеження і лікування 111 хворих із різними формами тяжкої інфекційної патології, яка була ускладнена розвитком тяжкого сепсису (ТС) та септичного шоку (СШ). Серед усіх обстежених хворих, дітей до року була більшість - 75 (67,6%), від 1 року до 3 - 23 (20,7%), понад 3 роки - 12 (10,8%). Середній вік складав 19,35?3,17 місяців. Хлопчиків було трохи більше - 66 (59,5%), дівчаток відповідно - 45 (40,5%) (табл. 2.1). Середній строк від початку захворювання до госпіталізації до ВРІТ складав 4,33?0,51 доби. Більшість хворих була переведена з інших стаціонарів - 76 (68,5%), (ЦРЛ, міські та обласні лікарні), що було зумовлено тяжкістю стану та інфекційним профілем патології. З дому надійшла майже третина пацієнтів - 32 (28,8%), решта - з інших відділень лікарні - 3 (2,7%) (табл.2.2). Діагноз тяжкого сепсису та септичного шоку визначався за критеріями північно-американського консенсусу ACCP-SCCM 1992 року з урахуванням доповнень Ю.Ф. Ісакова та Н.В. Білобородової [32,15]. Під час клінічного обстеження у хворих спостерігали симптоми, що дали змогу діагностувати наявність синдрому системної запальної відповіді, а саме: лихоманка (вище 37,2? С) або гіпотермія (нижче 35,2? С), тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми), тахіпное (частота дихання вище вікової норми), лейкоцитоз (більше 12?109/л) або лейкопенія (менше 4?109/л) та "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%.
Тяжкий сепсис діагностували при наявності симптомів системної запальної відповіді та одного з наступних симптомів:
1. Розлади свідомості (менше 15 балів за шкалою Глазго при відсутності захворювань центральної нервової системи);
2. Діурез нижче за 1 мл/кг/ч на протязі 2-х годин.
Септичний шок діагностували за наявності наступних критеріїв:
1. АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;
2. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;
3. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);
4. Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (ролади свідомості, олігоурія).
2.1.1. Основні напрямки інтенсивної терапії, що отримували хворі на септичний шок та тяжкий сепсис. Усі хворі отримували етіотропну та посиндромну інтенсивну терапію. Антибактеріальна терапія, емпірична та цільоспрямована (після отримання даних бактеріологічного обстеження), найчастіше проводилася напівсинтетичними пеніцилінами (ампіцилін, карбеніцилін) та цефалоспоринами III-IV генерації (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефепім) у сполученні з аміноглікозидами III генерації (нетилміцин, тобраміцин, амікацин) або фторхінолонами (норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Деякім хворим, при наявності показань, призначали карбапенеми, ванкоміцин, ріфампіцин, лінкосаміди, левоміцетин, метронідазол та протигрибкові препарати (кетоконазол, флюконазол).
Залежно від типу стартового інфузійного розчину хворих було поділено на чотири групи. Група NS - 45 (40,5%) хворих отримувала в якості стартової рідинної ресусцитації ізотонічні сольові розчини - normal saline (NS) дозою 21,9?1,9 мл/кг маси тіла, що відповідає загальноприйнятим рекомендаціям до інтенсивної інфузійної терапії шоку ізотонічними кристалоїдами у дітей [62]; далі в тексті група NS - контрольна група. Група HAES - 17 (15,3%) хворих, в якості стартового розчину для рідинної ресусцитації, отримували 6% розчин гідроксиетилкрохмалю з молекулярною вагою 200000, ступенем заміщення 0,5, тобто пентастарч, (Рефортан, "Берлин-Хеми", та HАES- sterile, "Фрзениус"), дозою 8 мл/кг маси тіла. Дозування колоїду у три тази менше ніж ізотонічних сольових розчинів, обрано з метою збереження рівнозначного волемічного впливу, відповідно до співвідношення інтерстиціального та судинного просторів 3:1 [26], а, відтак, й очікуваного гемодинамічного ефекту. Хворим групи HS/D40 - 19 (17,2%) пацієнтів, стартова інфузія проводилась комбінацією розчину декстрану 40 (реополіглюкін) з 10% розчином NaCl (hypertonic saline - HS), у співвідношенні 1:1, сумарною дозою 8 мл/кг маси тіла. Остання, четверта група - HS/HAES - 30 (27,0%) хворих, отримувала стартову інфузію комбінацією 6% розчину HAES 200 з 10% розчином NaCl у співвідношенні 1:1, сумарною дозою 8 мл/кг маси тіла. Дозування гіпертонічного розчину хлориду натрію визначали за даними літератури, як максимально можливу та ефективну дозу, що дорівнює 4 мл/кг маси тіла [107,147]. Відповідно до дози гіпертонічного розчину хлориду натрію, для забезпечення співвідношення колоїд/гіпертонічний розчин 1:1, як найбільш ефективного за даними літератури [130], доза колоїду визначена як 4 мл/кг маси тіла. Всі типи стартових інфузійних розчинів вводились шляхом швидкої (протягом 10 хвилин) інфузії. Подальша інфузійна терапія, незалежно від типу стартового інфузійного розчину, проводилась кристалоїдними розчинами (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера з лактатом, трисоль, 5-10% розчин глюкози). З метою корекції факторів згортання, за необхідності, призначалась кріоплазма. За наявності гіпопротеїнемії до складу інфузійної терапії додавали 5-10% розчин альбуміну. Рівень електролітів корегувався за загальновідомими принципами.
Проводилось раннє ентеральне живлення адаптованими дитячими сумішами, при неможливості якого використовували парентеральне живлення (концентровані розчини глюкози, розчини амінок