Раздел 2
МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
В клинике кафедры травматологии и ортопедии Днепропетровской государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы им. И.И. Мечникова за период с 1994 г. по 2004 г. наблюдались 77 пациентов с двухсторонним поражением тазобедренных суставов (ДПТС), которым выполнено двухстороннее эндопротезирование. В указанной группе больных мужчин было 27 человек (35,1%), женщин - 50 (64,9%) (рис. 2.1).
Рис. 2.1 Распределение больных с двухсторонним поражением тазобедренных суставов по полу.
Для оценки степени поражения тазобедренного сустава при коксартрозе использовали трехстадийную классификацию деформирующего артроза [47, 52, 117].
В І стадии заболевания рентгенологически выявляются незначительное сужение высоты рентгеновской суставной щели и небольшие краевые костные разрастания (остеофиты) по краям суставной впадины. Сужение суставной щели наступает неравномерно, быстрее в зоне концентрации нагрузки, в верхней части впадины; здесь же можно заметить начинающийся склероз субхондральной пластинки как в зоне впадины, так и в зоне головки бедренной кости.
Во ІІ стадии, при нарастании ограничения движений в суставе и усилении болей, рентгенологически отмечается отчетливое сужение суставной щели, краевые разрастания вертлужной впадины и головки бедра увеличиваются, таким образом достигается увеличение площади взаимосочленяющихся поверхностей. Нередко костные разрастания формируются в области нижнего края вертлужной впадины, "выталкивая" головку бедра кнаружи и кверху, приводя ее в состояние подвывиха.
В ІІІ стадии, когда клинические проявления приобретают максимальную выраженность (контрактура, сгибательно-приводящая установка бедра, потеря опорной функции конечности), в рентгеновском изображении на первый план выступают деструктивные явления: рентгенологическая суставная щель постепенно исчезает на всех участках, оголенные и склерозированные суставные поверхности сочленяющихся концов суставных костей разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная впадина и головка бедренной кости теряют свою округлую форму, обезображиваются. Изменяется их костная структура: местами появляются участки груботрабекулярного строения костной ткани, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости, в частности, между кистами. Общая масса костной ткани сустава за счет массивных костных краевых разрастаний значительного увеличивается по сравнению с нормой.
Для определения степени поражения при асептическом некрозе головки бедренной кости использовалась классификация Михайловой Н.М. и Маловой М.Н. (1982), согласно которой выделяют 4 степени патологического процесса [77].
І степень - периодически возникающие боли в тазобедренном суставе, которые иногда иррадиируют в коленный сустав, паховую область. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Амплитуда движений в суставе, как правило, сохранена. Имеется нерезко выраженная атрофия мышц бедра (1-3 см). На рентгенограмме контуры головки сохранены, суставная щель нормальная; обнаруживаются изменения структуры костной ткани головки в виде очажков разрежения и уплотнения, чаще всего локализующиеся в верхненаружном квадранте. Иногда обнаруживается очень нежная линия остеопороза под линией субхондрального слоя.
ІІ степень - боли в тазобедренном суставе, которые бывают периодическими или постоянными и усиливаются после тяжелой физической нагрузки. Отмечается ограничение отведения и ротационных движений, иногда ограничены движения и в сагиттальной плоскости. Амплитуда движений сохраняется в пределах 90- 120о. Атрофия мышц бедра достигает 3-5 см. На рентгенограмме обнаруживают нарушение контура головки. Верхняя или верхненаружная часть контура ее уплощена или ступенеобразно деформирована в результате импрессии некротического участка, который более четко виден из-за своей плотности. Суставная щель, как правило, расширена.
ІІІ степень - значительные боли, которые носят постоянный характер и усиливаются при нагрузке. Отмечается выраженная хромота. Отведение и ротационные движения значительно ограничены. Амплитуда движений в сагиттальной плоскости сохраняется в пределах 50 - 90о. Атрофия мышц бедра достигает 4 - 6 см, голени 2 - 3 см. на рентгенограмме определяются резкие изменения контура головки. В некоторых случаях некротический участок окружен зоной остеолиза и склероза. У края вертлужной впадины и по краям головки - умеренные костные разрастания. Иногда наблюдается сужение суставной щели, но чаще она остается неравномерно расширенной.
IV степень - постоянные боли, локализующиеся в пораженном тазобедренном суставе и часто в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Походка нарушена вследствие выраженной сгибательно-приводящей контрактуры. Атрофия мышц бедра достигает 5-6 см. На рентгенограмме определяется значительная деформация головки и соответственное изменение формы суставной впадины. Наряду с некротическими участками в головке отмечаются значительные краевые костные разрастания головки и вертлужной впадины. Суставная щель сужена или неравномерно расширена.
При определении тяжести ревматоидного поражения тазобедренных суставов руководствовались классификацией Е.Т. Скляренко и В.И. Стецулы (1971) [114]:
І стадия - синовит;
ІІ стадия - продуктивно - деструктивная:
1 фаза - экссудативно-пролиферативная, 2 фаза - пролиферативно-деструктивная, 3 фаза - деструктивно-склеротическая;
ІІІ стадия - анкилозирование: 1 фаза - фиброзный анкилоз, 2 фаза - костный анкилоз.
При формулировке клинического диагноза анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) руководствовались классификацией, различающей три формы заболевания [76, 127]: 1) центральная форма - поражение крестцово-подвздошных суставов и позвоночника; 2) ризомиелическая форма - поражение позвоночника и крупных суставов плечевого и тазового пояса (плечевые и тазобедренные, так
- Київ+380960830922