РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Проаналізовані результати лікування 293 пацієнтів з аневризматичними субарахноїдальними крововиливами.
2.1. Характеристика обстежених хворих
Для визначення вікових особливостей будови артеріальної стінки взагалі та стінок артеріальних аневризм судин головного мозку, особливостей розвитку та перебігу АСС у хворих похилого віку проводили морфологічне дослідження артерій та аневризм головного мозку 89 померлих, що перенесли САК аневризматичного ґенезу, з них 20 похилого віку, 69 - молодого.
Клінічна частина роботи виконана в клініці неврології та нейрохірургії (директор клініки - д.мед.н, професор Л.А. Дзяк) Дніпропетровської державної медичної академії на базі обласної клінічної лікарні їм. І.І. Мечнікова (головний лікар - д.мед.н., проф. В.О. Павлов) та комунального закладу "Дніпропетровська обласна клінічна психіатрична лікарня" (головний лікар - В.А. Анісімов) за термін з 2000 по 2005 рік.
У дослідження включено 117 пацієнтів похилого віку з неускладненими аневризматичними субарахноїдальними крововиливами, що склали основну групу дослідження. Для виявлення особливостей клінічного перебігу аневризматичних САК в похилому віці частота виникнення та вираженість клінічних симптомів порівнювалася з такими у хворих контрольної групи, що склала 87 молодих пацієнтів (середній вік 41,3±3,56 років). В процесі обстеження і лікування у хворих похилого віку визначались показання до оперативного втручання згідно з сучасними рекомендаціями [24, 158]. Хірургічне лікування проведено 104 пацієнтам похилого віку, 93 - виконані відкриті операції по виключенню артеріальних аневризм головного мозку з кровотоку під внутрішньовенним наркозом з штучною вентиляцією легенів ендотрахеальним методом, 11 - ендоваскулярні.
Вік пацієнтів основної групи коливався від 60 до 83 років (середній - 66,34±0,7 років). В залежності від строків проведення оперативного втручання хворі основної групи розподілені ще на дві групи, які не відрізнялися за статтю, віком, наявністю супутньої патології, локалізацією аневризми (табл. 2.1.1).
Таблиця 2.1.1
Характеристика обстежених хворих
ГрупиКонтрольнаОсновна1 група2 групаКількість хворих874163Стать
Чоловіки/жінки80/734 / 431 / 5Середній вік, роки41,3±3,5661,35±1,2262,48±1,19р (вік)р к-о =0,0001*66,34±0,7р1-2=0,33Примітка: статистично достовірні відмінності показників (р<0,05) позначені символом (*).
р к-о - достовірність розбіжностей між контрольною та основною групами
р 1-2 - достовірність розбіжностей між першою та другою групами
В першій групі (n=41) хворі оперовані в перші 3 доби після САК. Другу групу склали хворі (n=63), яким оперативне втручання проводили в віддаленому періоді - на 13-14 добу після початку захворювання.
2.2. Використані методи дослідження
Діагностичний комплекс обстеження включав неврологічний огляд, інструментальні та лабораторні дослідження.
Клінічні методи обстеження
У пацієнтів, які перебували в стані свідомості, вираженість головного болю оцінювали за універсальною, максимально спрощеною та загальноприйнятою візуальною аналоговою шкалою (VAS - Visual Analogue Scale, ВАШ). До безперечних переваг цієї шкали належить її простота та зручність. Доведена тісна кореляція між показником ВАШ і концентрацією катехоламінів у крові, електроенцефалографічними змінами. Недоліком ВАШ є те, що за її допомогою можливо визначити тільки інтенсивність болю. Емоційна складова больового синдрому вносить істотні помилки у показник ВАШ. При динамічній оцінці зміна інтенсивності болю вважається об'єктивною та суттєвою, якщо теперішнє значення ВАШ відрізняється від попереднього більш ніж на 13 мм [175].
Важкість стану оцінювалася за шкалою W. Hunt и R. Hess (1968). Незважаючи на низку недоліків, вона має низку позитивних якостей, одними з яких є її простота та доступність в практичній медицині, можливість на її основі проводити порівняльний аналіз перебігу хвороби та її ісходів у більш або менш однородних групах хворих [174].
Наявність і вираженість артеріальної гіпертензії визначалася з урахуванням анамнестичних відомостей і даних об'єктивного дослідження. Артеріальну гіпертензію класифікували відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2003) та Української асоціації кардіологів (2004) [80].
Поряд із клінічними методами використовувалася низка спеціальних та інструментальних методів дослідження.
Спеціальні та інструментальні методи дослідження
Зміни, які виявляються при електрокардіографії, відбивають зниження адаптації організму до хірургічної агресії, що є додатковим ризиком при технічно складних операціях. При аналізі електрокардіограм ми використовували методику оцінки (Голикова А.П., 1989 р., Царенко С.В., 1989 р.) за п'ятьма варіантами порушень:
І тип - зміна зубця Т за типом шпилястого, "гіпоксичного", поява зубця U, який часом зливається з зубцем Т.
ІІ тип - зміна зубця Т за ішемічним типом (його згладженість та інверсія).
ІІІ тип - депресія та елевація сегмента ST.
IV тип - порушення проводимості в системі ніжок пучка Гіса.
V тип - порушення ритму - мерехтлива аритмія, міграція водія ритму, екстрасистолія [54].
Найбільш несприятливі ісходи операції спостерігаються при порушеннях проводимості в системі ніжок пучка Гісса.
Електрокардіографічне дослідження проводилося всім хворим апаратом Fukuda M-E ? 500 А в предопераційному і післяопераційному періоді. Інтраопераційно і в післяопераційному періоді у відділеннях інтенсивної терапії проводився кардіомоніторинг апаратом Utas 2000.
Люмбальна пункція (ЛП) є класичним, загальноприйнятим методом діагностики субарахноїдального крововиливу. Наявність домішки крові у спинномозковій рідині робить діагноз остаточно вірогідним. У деяких випадках пункція проводиться з метою