ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач в данной работе нами обобщён опыт лечения 182 больных с РПГ и МРПГ. Все мужчины. У 137 больных были первичные рецидивы: 24 больных в прошлом оперированы дважды, 13 - трижды, 5 больных в прошлом перенесли 4 операции, один больной оперирован 5 раз и 2 больных - 6 раз.
Возрастной состав разнообразен, от 21 года до 80 лет (Таблица 2.1).
ТАБЛИЦА 2.1
Распределение больных по возрасту
Возраст больных Количество больных 21-30 41 31-40 53 41-50 39 51-60 29 61-70 13 71-80 7
Все больные подвергнуты клиническому обследованию с целью изучения общего состояния больного и выявления сопутствующей патологии с применением лабораторных биохимических, физических и функциональных методов исследования. У лиц старших возрастных групп производилась оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем дополнительными методами исследования: электрокардиография с контролем в динамике, рентгенография органов грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, с последующей коррекцией выявленных патологических расстройств.
Был изучен анамнез, позволяющий предположить причину рецидива: сроки грыженосительства, наличие или отсутствие нагноения, инфильтратов, гематом, отёка мошонки, степень тяжести физического труда.
Также проведено изучение области грыжи: параметры грыжевого выпячивания, степень его вправимости, наличие соскальзывания органа, состояния яичка и семенного канатика, наличие функционирующих лигатурных свищей.
Для установления степени эндогенной интоксикации и травматичности оперативного вмешательства при РПГ и МРПГ, по клиническим (цвет кожных покровов, сухость языка, температурная реакция, частота пульса, артериальное давление, перистальтика кишечника) и лабораторным критериям проведена оценка уровня эндогенной интоксикации. Изучено состояние ПОЛ и уровень СМО до и после операции у 66 больных. Методика заключалась в следующем: натощак, у больных проводился забор крови (5 мл.), для определения кетонов и диеновых коньюгатов. После чего, кровь стабилизировали гепарином.
Исследования проводились, как в плазме крови, так и в эритроцитах и их мембранах. Это позволило комплексно подойти к изучению эндотоксикоза на клеточно-мембранном уровне. В мембранах эритроцитов и плазме крови исследовали содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Мембраны эритроцитов получали по методике Сербиновой Т.А. [165]. Диеновые кетоны и коньюгаты определяли по методике Плацер З. [149]. Малоновый диальдегид (МДА) исследовали по способу H. Ohhawa [278]. При этом остаточный гемоглобин при определении МДА в мембранах эритроцитов удаляли по методу С.С. Winterbourn [305]. Динамику изменений показателей ПОЛ в до- и послеоперационном периоде, сравнивали с таким маркером эндогенной интоксикации, как содержание СМО [187], которые определяли по методу Н.И. Габриэлян [37]. Исследования проводились до операции и в 1 - 10 сутки послеоперационного периода.
Помимо субъективных методов изучения клиники РПГ и МРПГ, применены дополнительные методы диагностики с использованием разработанных в клинике методик УЗИ и КТ.
С помощью УЗИ (сканер фирмы "Simens" с линейными датчиками 3,5 - 5 МГц), определяли размеры пахового промежутка, выраженность паховой связки, диаметр паховых колец, а также отсутствие или наличие скользящей грыжи. Данное исследование включалось в обязательную программу обследования больных с РПГ и МРПГ. Исследование проводили при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения.
Первоночально, датчик помещали на 1 - 2см. выше и параллельно паховой связке, перпендикулярно поверхности кожи. При этом дополнительно исключали существование бедренной грыжи.
Затем, не отрывая датчик, от поверхности кожи наклоняли к ногам пациента для того, чтобы плоскость сканирования переместилась в краниальном направлении. Во время проведения исследования больным предлагалось несильно покашлять или натужиться, с целью повышения внутрибрюшного давления для выхода грыжевого выпячивания и выявления патологического смещения тканей в проекции паховой связки. При этом, смещая датчик, удавалось визуализировать перемещение грыжевого содержимого. В момент относительного перемещения тканей, фиксировался угол расположения датчика к коже, который поворачивали во фронтальной оси, пока плоскость сканирования не совпадала с длинником грыжевого выпячивания. При этом чётко визуализируется дефект задней стенки пахового канала и грыжевой мешок. Расположение дефекта задней стенки, т.е. грыжевых ворот определялось при визуализации внутреннего отверстия пахового канала и дефекта поперечной фасции.
Степень протрузии грыжевого мешка по данным УЗИ была начальной, канальцевой - выходящей за пределы наружного отверстия пахового канала и пахово-мошоночной. В момент наибольшей амплитуды протрузии изображение фиксировали и проводили необходимые измерения. Также разработан способ диагностики скользящих паховых грыж мочевого пузыря.
У 6 больных с гигантскими формами РПГ и МРПГ применили КТ, которую проводили без внутривенного усиления. В программу УЗИ и КТ включали сканирование всей передней брюшной стенки, области самой грыжи и органов брюшной полости с целью диагностики сопутствующей патологии, а также для своевременного выявления в послеоперационном периоде осложнений со стороны раны.
Во время оперативного вмешательства проводили замеры площади наружного и внутреннего отверстия пахового канала, его длину и ширину, площади передней и задней стенок пахового канала (рис. 2.1), размеры грыжевого мешка и его объём.
Рис. 2.1 Паховый канал в разрезе (по Когану).
1-задняя стенка пахового канала; 2- осевая линия хода семенного канатика; 3-внутреннее паховое кольцо; 4- передняя стенка пахового канала; 5 - наружное отверстие пахового канала.
С использованием полученных данных, определяли сохранность передней и задней ст