раздел 2), а с 2-3-мя, но с выраженными иммунологическими нарушениями.
Как и в группе сравнения больным ІІ-й группы проводилась комплексная предоперационная подготовка, центральное место в которой отводили ЖД, которую проводили всем больным 2-й подгруппы: ЭПСТ - 12 больных, ХС - 6, ВЛХС - 4. ХС производилась в том случае, когда ЭПСТ не была возможна (2 больных - 9,1 %), а также в ургентных случаях (4 больных - 18,2 %) при деструктивных процессах в желчном пузыре у лиц пожилого возраста.
ВЛХС выполнялась по оригинальной методике по следующим показаниям: 1) тяжелое течение МЖ, которое определялось по следующим критериям: - повышение уровня ИЛ-8 выше 100 пг/мл; повышенное содержания ЦИК (выше 100 ед. опт. пл.), степень лимфоцитотоксичности выше 35%; 2) невозможность или неэффективность ЭПСТ; 3) необходимость дифференциальной диагностики МЖ от паренхиматозной или опухолевого генеза с помощью лапароскопии; 4) необходимость санации желчного дерева при деструктивных или гнойных процессах в ЖП и протоках в качестве предоперационной подготовки.
На 2-м этапе всем больным были проведены плановые операции на 3-7 сутки после ЖД: - 10 полостных лапаротомных, 12 лапароскопических холецистэктомий. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения (таблица 4.12): у 2 больных (9,1 %) наблюдалось длительное желчеистечение по дренажному каналу, холангит - у 7-и человек (31,8 %), гепатит - у 11 (50 %), из них у 6 больных (27,2 %) в раннем послеоперационном периоде развилась гепатоцеребральная недостаточность 11-111 стадии, у 4 больных (18,2 %) сохранение желтухи после операции была обусловлена острым панкреатитом с явлениями ПОН.
Положительный эффект от проведения ЖД мы наблюдали у 20 больных. Выполнение ЖД позволило снизить билирубинемию, уменьшить выраженность ЭИ, подготовить больных к радикальной операции при тяжелом течении МЖ. При этом проведение ЖД не приводило к нарушениям жизненно-важных функций и систем, состава красной крови, свертывающей системы крови (таблица 4.10).
После радикальной операции (ІІ-й этап хирургического лечения) у больных 2-й подгруппы наблюдалось ухудшение биохимических показателей обмена и интоксикации с нарушением функционального состояния многих органов и систем, несмотря на предварительную ЖД, на фоне прогрессирования ППН. Ухудшение лабораторных показателей после операции у данных больных наблюдалось также в иммунном статусе. Так, на 3-и сутки после операции наблюдалось угнетение всех звеньев иммунитета как клеточного, так и гуморального. Это подтверждалось уменьшением уровня лимфоцитов, особенно Т-супрессоров - на 32% по сравнению с исходным уровнем, Т-хелперов - на 18,75%, а также Ig A - на 5,8%, Ig M - на 17,3%, Ig G - на 10,1%. Одновременно наблюдалось обострение процессов аутодеструкции и иммуноинтоксикации, что подтверждалось повышением уровня лимфоцитотоксичности на 4% по сравнению с исходным, количества ЦИК - на 12,4%. Эти изменения были наиболее выражены у 9 больных в данной подгруппе, у 7-и из которых на 1-3-и сутки после операции сопровождались клиническими проявлениями ППН с высоким риском ПОН. Для профилактики развития ПОН у данных 7 больных была применена этапная тактика хирургического лечения с использованием экстракорпоральной биосорбции (БС) крови через криоконсервиорованные ксеногепатоциты и фрагменты ксеноселезенки.
После проведения БС пациенты отмечали улучшение общего состояния, уменьшалась желтушность кожных покровов, улучшалась гемодинамика, снижалась гипертермия, появлялась перистальтика кишечника, уменьшался или исчезал интоксикационный делирий, у больных, находящихся в тяжелом состоянии, появлялось сознание, самостоятельное дыхание, улучшались гемодинамические показатели.
В послеоперационном периоде также проводилась комплексная терапия, направленная на восстановление жизненно-важных функций, всех видов обмена веществ, дезинтоксикацию с применением современных медикаментозных препаратов и схем лечения. Кроме того, с целью профилактики ПОН у всех больных 2-й подгруппы применялась антицитокиновая терапия: пентоксифиллин 5,0 в виде внутривенной инфузии дважды в сутки в течение 3-5 дней после операции.
После применения этапной тактики к 10-м суткам после операции у больных 2-й подгруппы нормализовались или приближались к норме все виды обмена, уровень интоксикации, а также иммунологический статус.
Несмотря на это, у 3-х больных 2-й подгруппы развилась ПОН (13,6%), в результате прогрессирования которой умерли 2 больных - летальность 9,1%.
Таким образом, у 46 больных ІІ-й группы (исследуемой) в послеоперационном периоде ПОН развилась у 3-х больных только 2-й подгруппы (с тяжелым течением заболевания), что в общей сложности составило 6,5%.
В результате прогрессирования ПОН летальный исход наступил у 2-х больных, т.е. летальность составила 4,3% (табл. 1).
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что проведение иммунологических анализов позволило систематизировать традиционные критерии риска развития ПОН у больных механической желтухой. Благодаря этому, перераспределение больных с высоким и низким риском полиорганной недостаточности во ІІ-й (исследуемой группе) было более адекватным, чем в І-й группе (группе сравнения). Это позволило провести оптимальный выбор хирургической тактики с использованием этапного подхода.
Таблица 1
Распределение больных І и ІІ групп
ГруппаРиск ПОНТактикаРазвитие ПОНЛетальность
I группа
(сравнения)
82 больныхНизкий риск
1 подгруппа
36 больных1-этапная
24 больных
10
12,2%
9,8%2-этапная
12 больных
0Высокий риск
2 подгруппа
46 больных1-этапная
25 больных
52-этапная
21 больной
IІ группа
Исследуемая
46 больныхНизкий риск
1 подгруппа
24 больных1-этапная
8 больных
6,5%
4,3%2-этапная
16 больных
0Высокий риск
2 подгруппа
22 больных2-этапная
15 боль