РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
Нами обстежено 157 хворих із СДС, 62 з яких знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, 89 - у хірургічному відділенні Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні і 6 - у хірургічному відділенні Центральної районної лікарні м. Хуста (Закарпатської області). Серед обстежених - 89 чоловіків (56,7?4,0%) і 68 жінок (43,3?4,0 %). Середній вік пацієнтів - 62,0?1,1 року. При цьому, як бачимо з рис. 2.1, хворих із віком 49 років і менше було 17 (10,8?2,5%), 50-59 років - 34 (21,7?3,3%), 60-69 р. - 70 (44,6?4,0%), а у віці 70 і > років - 36 (22,9?3,4%). У 10 хворих (6,4?2,0%) ЦД було діагностовано вперше, у 28 (17,8?3,1%) - він тривав від 1 до 5 років, у 32 (20,4?3,2) - від 6 до 10, у 42 (26,8?3,5 %) - від 11 до 15, а у 45 (28,7?3,6%) - >15 років (рис. 2.2). Середня тривалість ЦД у досліджуваних пацієнтів склала 12,5?1,3 року (22,5?3,2 року при І його типі і 10,7?0,6 - при ІІ).
І тип ЦД мали 24 пацієнти -15,3?2,9% (їх середній вік - 49,0?2,3 року), а ІІ -133 (84,7?2,9%, з середнім віком 64,3 ?0,9 року). Всі досліджувані пацієнти мали важку форму ЦД (наявність гнійно-некротичного ураження стопи завжди є свідченням саме такої його форми). Щоб результати досліджень були співставимі, відбиралися хворі виключно із субкомпенсованим ЦД (оскільки серед пацієнтів із СДС, які лікувалися у вказаних вище хірургічних відділеннях, саме такі хворі складали переважну більшість): з рівнем цукру крові натще 6,7-13,9 ммоль/л, глюкозурією < 50 г/добу та відсутністю ацетонурії. Тип ЦД і його важкість визначали за О.С.Єфімовим (1983) [156], а його компенсованість - за М.І.Балаболкіним (1989) [11].
Серед хворих, у яких була діагностована макроангіопатія, для досліджень відбиралися лише ті, які мали тотальне ураження периферичного сегменту з відсутністю умов до реконструктивних оперативних втручань.
Рис. 2.1. Розподіл хворих із синдромом діабетичної стопи за віком.
Рис. 2.2. Структура пацієнтів за тривалістю цукрового діабету.
Структура гнійно-некротичних процесів стопи у названих пацієнтів була наступною: 28 хворих (17,8?3,1%) мали трофічні виразки, 24 (15,3?2,9%) - вологу гангрену пальця, 17 (10,8?2,5%) - флегмону, 16 (10,2?2,4 %) - нагноєну рану, 13 (8,3? 2,2%) - гнійно-некротичну рану після оперативного втручання, 12 (7,6?2,1%) - вогнищевий некроз шкіри, 10 (6,4?2,0%) - вологу гангрену дистального відділу стопи, по 9 (по 5,7?1,9%) - панарицій та вологу гангрену цілої стопи, 8 (5,1?1,8%) - остеомієліт, 4 (2,6?1,1%) - абсцесс, 3 (1,9?1,1%) - нагноєний мозіль і по 2 хворих (по 1,3?0,9%) - суху гангрену дистального відділу стопи та її пальців. I ступінь ураження тканин за Wagner (1978) [279], спостерігався у 24 хворих (15,3?2,9%), ІІ - у 43 (27,4?3,6%), ІІІ - у 42 (26,7? 3,5%), IV - у 37 (23,6?3,4%) і V - у 11 (7,0?2,0%) пацієнтів (рис. 2.3). У 10,0?10,0% хворих з гнійного ексудату висіяно по 2 види бактерій, а у 90,0?10,0% - 1. Лише грамнегативні мікроорганізми виявлялися у 50,0?16,7% пацієнтів, лише грампозитивні - у 40,0?16,3%, а їх асоціації - у 10,0? 10,0%. У 80,0? 13,3% хворих зустрічалися факультативні анаероби і у 20,0?13,3% - облігатні аероби. Серед окремих збудників найчастіше виявлявся Staph. aureus (у 30,0? 15,3% хворих), дещо рідше - Staph. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa i Proteus vulgaris (кожен у 20,0?13,3 %) і ще рідше - E. coli та Proteus mirabilis (кожен у 10,0? 10,0%).
Супутню патологію мали 84 досліджуваних хворих (53,5?4,0%): 56 (35,7?3,8 %) - по одне захворювання і 28 (17,8?3,1%) - по 2. Структура цих захворювань була наступною: у 78 пацієнтів (49,7?4,0%)- ішемічна хвороба серця (стабільна стенокардія напруги І-ІІ функціонального класу або атеросклеротичний чи постінфарктний кардіосклероз) із хронічною недостатністю кровообігу не вище ІІа ступеня, у 20 (12,7?2,7%)- різні види симптоматичної артеріальної гіпертензії, у 10 (6,4?2,0%) - хронічний пієлонефрит у фазі ремісії з хронічною нирковою недостатністю 0-І ступеня і у 4 (2,5?1,2%) - І стадія дисциркуляторної енцефалопатії. Не включали в дослідження хворих з вираженою супутньою патологією (онкологічні та ревматичні захворювання, ІХС з ХНК ІІб-ІІІ ступенів, гіпертонічна хвороба і ін.), а також із хронічними захворюваннями різних органів і систем у фазах загострення чи нестійкої ремісії.
На всіх етапах клінічного дослідження показники хворих із СДС порівнювали з середніми значеннями показників 26 абсолютно здорових донорів, зареєстрованих в Івано-Франківській станції переливання крові: 19 чоловіків (73,1?8,9%) і 7 жінок (26,9?8,9%). Їх середній вік дорівнював 57,4?2,4 року. Донорів у віці до 49 років було 7 (26,9?8,9%), у віці 50-59 років - 5 (19,2?7,9%), у віковій групі 60-69 років - 9 (34,6?9,5%), а 70 і більше років мали 5 осіб (19,2?7,9%). Середній вік донорів, % чоловіків і жінок та % осіб у кожній з вікових груп достовірно не відрізнялися від таких показників у вищеназваній групі хворих із СДС (у всіх випадках р > 0,05).
Особливості порушень гемостазу при різних формах СДС вивчали, розділивши всіх хворих в залежності від діагностованої у них форми цього синдрому на 3 групи. До І групи увійшли 28 пацієнтів (17,8?3,1% від загальної кількості) з нейропатичною інфікованою формою СДС, до ІІ - 38 хворих (24,2?3,4%) з гангренозно-ішемічною і до ІІІ - 91 хворий (58,0?3,9%) зі змішаною (рис. 2.4). Ту чи іншу форму СДС встановлювали за критеріями, рекомендованими в Сент-Вінсентській декларації, 1989 [62].
Для дослідження вливу СЕТ на порушення гемостазу при СДС формували 3 групи пацієнтів (по 30 чол.), у кожного з яких при поступленні був виявлений ДВЗ-синдром. У І (контрольну) групу ввійшли хворі, що отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. Пацієнти ІІ групи додатково отримували вобензим (фірми "MUCOS Pharma Gmbh & Co", Німеччина), а хворі ІІІ-ої - флогензим (цієї ж фірми).
Для дос