РОЗДІЛ 2
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБ'ЄКТІВ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Об'єкти дослідження.
В клініці факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, на базі центру хірургії печінки, позапечінкових жовчних шляхів та підшлункової залози проведено аналіз хірургічного лікування хворих на гострий некротичний панкреатит та його гнійні ускладнення в післяопераційному періоді за період з 1995р. по 2002р. із застосовуванням традиційних ("закритий" та "відкритий") методів та розробленим на кафедрі мініінвазивним діагностично-лікувальним методом з використанням ендоскопічних приладів в порівняльному аспекті.
Для досягнення мети та вирішення поставлених задач дисертаційної роботи проведено аналіз лікування 89 хворих, оперованих з приводу гострого некротичного панкреатиту та його гнійних ускладнень, 9 трупах хворих, які померли від гострого некротичного панкреатиту, 21 трупі хворих, які померли не від гострого панкреатиту, а з інших причин. Окрім цього вивчені 42 гістологічні препарати некротичних тканин підшлункової залози хворих, оперованих з приводу гострого некротичного панкреатиту.
Діагноз гострого некротичного панкреатиту у хворих виставлявся відповідно до класифікації, яка була прийнята Міжнародним симпозиумом у Атланті, 1992р. [135]:
А- легка форма, Б- важка форма.
1. Гострий інтерстиційний панкреатит.
2. Некротичний панкреатит:
а). асептичний;
б). інфікований;
3. Парапанкреатичне скупчення рідини:
а). стерильне;
б). інфіковане;
4. Псевдокіста підшлункової залози.
5. Абсцесс підшлункової залози.
За етіологією:
1. Біліарний панкреатит;
2. Аутодигестивний ліполітично-протеолітичний, в тому числі алкогольний;
3. Травматичний;
4. Інфекційний .
Серед обстеженних 89 хворих, оперованих з приводу гострого асептичного некротичного та інфікованого панкреатиту, чоловіків було 52 (58,4%), жінок - 37 (41,6%). Середній вік становив 49,3±12,2 роки (таб. 2.1.1).
Таблиця 2.1.1
Розподіл хворих, оперованих з приводу гострого некротичного панкреатиту по статі та віку
Вік хворихКількість хворихЖЧВсього20-29391230-39391240-495172250-598132160-691141570 та ст.7-7Всього 375289
Хворі працездатного віку становили 75,3% (67 хворих). Аліментарний фактор та вживання алкоголю, як етіологічних чинників визначено у 47,2% (42 хворих), переважно чоловіки (30 хворих); біліарний панкреатит був діагностований у 42,7% (38 хворих), переважно жінки (29 хворих); посттравматичний панкреатит виник у 3 хворих, а у 6 хворих причину гострого некротичного панкреатиту визначити не вдалось.
Оперативні втручання проводили під ендотрахеальним наркозом з використанням нейролептаналгезії. Оперативний доступ під час першого втручання - верхньосерединна лапаротомія. Мініінвазивні ендоскопічні маніпуляції в післяопераційному періоді виконувались без застосування знеболюючих препаратів.
Форма некротичного панкрекатиту, гнійні ускладнення та розповсюдженність патологічного процесу були верифіковані за допомогою кліничних, лабораторних, інструментальних, в тому числі ендоскопічного, методів дослідження, візуального огляду та пальпації підшлункової залози інтраопераційно та гістологічного методу дослідження.
Інфікований некротичний панкреатит під час першого оперативного втручання був діагностований у 46 хворих (51,7%). Асептичне крупновогнищеве ураження підшлункової залози спостерігалось у 43 хворих (48,3%) (таб. 2.1.2). Тіло та хвіст підшлункової залози були уражені у 62 хворих (69,7%). Інфікований некротичний панкреатит розрізнявся нами як первинно-гнійний та вторинно-гнійний [161, 208].
Таблиця 2.1.2
Розподіл форм некротичного панкреатиту під час первинного оперативного втручання між оперованими хворими
Форма некротичного панкреатитуКількість хворих% хворихАсептичний некротичний панкреатит
Інфікований некротичний панкреатит43
4648,3
51,7Всього89100,0
Показанням для виконання лапаротомії при асептичному некротичному панкреатиті були біліарний панкреатит у 31 хворого (67,4%), наростання ендотоксикозу, резистентного до комплексу консервативних міроприємств на протязі трьох діб, у 5 хворих (10,9%), ферментативний перитоніт у 6 хворих (13,0%) та діагнистична помилка - у 4 хворих (8,7%), з яких 3 хворих були переведені для подальшого лікування з інших лікувальних закладів.
При білірному панкреатиті було виконано зовнішнє дренування позапечінкових жовчних шляхів.
Термін від початку захворювання до госпіталізації становив при асептичних формах некротичного панкреатиту 1,8±0,87 діб, при інфікованому некротичному панкреатиті - 3,4±1,32 доби. Термін оперативного втручання від моменту госпіталязації склав при асептичних формах некротичного панкреатиту 2,6±0,57 діб, при інфікованому некротичному панкреатиті - 7,4±3,54 доби.
Комплексна консервативна терапія в післяопераційному періоді (тут та далі вважати після першої лапаротомії) включала знеболення, корекцію порушень центральної гемодинаміки (переважно колоїдними розчинами, які не посилюють набряк тканин і довго циркулюють у кров'яному руслі (альбумін, рефортан, стабізол)), пригнічення секреторної активності підшлункової залози, корекцію імунних порушень, антицитокінову терапію, дезінтоксикаційну терапію (форсований діурез, антиоксидантна терапія, введення складових елементів біомембран, оксигенація), адекватне білково-енергетичне забезпечення, профілактику транслокації кишкової мікрофлори, профілактику стресових виразок (блокатори Н2-рецепторів, антациди, обволікальні речовини), гепатопротектори. Серед оперованих хворих такий алгоритм консервативного лікування в комплексі з ендоскопічним мініінвазивним діагностично-лікувальним методом дозволив у 48 хворих (47,1%) попередити прогресування некротичного панкреатиту, виникнення його гнійних ускладнень та запобігти виконанню повторних операцій.
Групу А склали 72 хворих, яким в піс