ГЛАВА 2
Патофизиологические механизмы действия низких температур и возможности их
применения при лапароскопической
холецистэктомии
2.1 Современное состояние научно-практического использования
низкотемпературного воздействия в медицине.
Использование низких температур в медицине известно еще со времен Н.И.Пирогова,
который применял охлаждение с целью снижения интенсивности болевого синдрома и
более быстрой ликвидации воспалительной реакции. Им было замечено
анальгезирующее действие низких температур при местном применении холода у
больных перенесших ампутации нижних конечнстей. В дальнейшем использование
низкотемпературного воздействия на организм человека нашло свое научное
обоснование и стало широко применяться в медицинской практике. Разработаны и
внедрены в практику методы гипотермического воздействия при операциях на
сердце, головном мозге [3, 171]. Широкое распространение криовоздействие
получило в онкологиии, урологии, гинекологии, отолярингологии, анестезиологии и
других разделах медицины. В хирургии применение низких температур нашло
достаточно широкое применение. Деструктивное и стимулирующее влияние холода
широко известно при лечении злокачественных новообразований желудка,
поджелудочной железы, толстого кишечника, печени, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки [3, 89, 96, 115, 121, 129, 158, 172, 175, 176].
В зависимости от степени температурного воздействия и экспозиции выявляются три
основных направления лечебного применения низких температур:
1. Деструкция тканей. Применяется преимущественно при опухолевых процессах с
целью разрушения их в результате превышения порога криоустойчивости.
2. Стимулирующее действие низкотемпературного фактора. Применяется с целью
стимуляции регенерационных процессов в тканях и уменьшения воспалительной
реакции. Проявляется при снижении температуры к цифрам, близким к порогу
криоустойчивости.
3. Гипотермия, действие которой связано с замедлением обменных процессов в
тканях. Применяется при операциях с отключением кровообращения, а также с целью
ускорения репаративных процессов, уменьшения очагов воспаления.
Результаты применения криовоздействия на ткани в зависимости от степени
температурного фактора, экспозиции и скорости замораживания позволяют судить о
выборе того или иного способа применения холода с лечебной целью. Основные
патологические изменения, характеризующие криовоздействие, заключаются в
нарушении микроциркуляции, что проявляется в спазме сосудов микроциркуляторного
русла, появлении в их просвете газовых пузырьков, сладжированием форменных
элементов крови, нарушением целостности эндотелиальной выстилки сосудов. Кроме
того, процесс образования льда приводит к набуханию клеток и повреждению
клеточной мембраны его кристаллами [32, 47, 55, 91, 115]. При захватывании
сосудов фронтом льдаобразования кровообращение в них полностью прекращается,
происходит образование тромбов, которые при восстановлении кровотока могут
отрываться, образуя эмболы дистальных участков кровеносных сосудов, препятствуя
восстановлению кровообращения на уровне микроциркуляции [32, 47, 55, 91, 96,
115]. В тканях, охлажденных без формирования кристаллов льда, возникает
дилятация сосудов микроциркуляторного русла, образование мелких тромбов,
которуе разносятся током крови в более мелкие сосуды, вызывая их эмболизацию и
в конечном счете прекращение кровотока. Отогревание замерзших тканей
сопровождается кратковременным восстановлением кровотока в сосудах
артериального типа, в то время как в капиллярах и венулах оно отсутствует. В
зоне гипотермического охлаждения вышеуказанные признаки нарушения
микроциркуляции: сгущение крови, сладжирование эритроцитов, появление белых
тромбов носят более выраженный характер и дополняются диапедезом и частично
внутрисосудистым гемолизом. В периферической зоне изменения кровообращения
носят волнообразный характер и заключаются в первоначальном уменьшении
показателей тканевой перфузии, появлением мелких тромбов и сладжей эритроцитов,
что вызвано вазоспастическим эффектом охлаждения. В этой зоне криовоздейстия
восстановление кровообращения в сосудах микроциркуляторного русла носит
кратковременный характер и не вызывает необратимых изменений [47, 91, 113, 137,
139, 166]. Одной из важнейших проблем криобиологии и криомедицины является
проблема сохранения жизнеспособности тканей после криовоздействия.
Криоустойчивость ткани на клеточном уровне в первую очередь зависит от самого
вида этой ткани и от наличия в ней клеточной и внеклеточной жидкости.
Немаловажную роль в определении порога криоустойчивости играет и степень
кровоснабжения зоны криовоздействия. В результате криовоздействия в тканях
возникают характерные воспалительные изменения, вызванные действием низких
температур. Эти изменения можно разделить на несколько последовательных фаз:
- начальная фаза, обусловленная действием сосудисто-активных медиаторов;
- фаза гиперемии, сопровождающаяся временной дилятацией сосудов
микроциркуляторного русла с последующим их спазмом и тромбированием;
- фаза экссудации и отека, проявляющаяся пропотеванием жидкости во внеклеточные
пространства;
- фаза лейкоцитарной инфильтрации или нагноения;
- фаза репарации или восстановления.
В зависимости от величины применяемой для криовоздействия температуры наступает
преобладание той или иной фазы воспалительного процесса, что служит основанием
для выбора в применении криовоздействия либо для разрушения тканей, либо с
целью стимуляции репаративных процессов, либо с целью торможения обменных
процессов в тканях. В хирургии применение низких те
- Київ+380960830922