РОЗДІЛ 2
МЕТОДИ І МАТЕРІАЛ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Методи дослідження
2.1.1. Клінічні, лабораторні й інструмені методи дослідження. Для діагностики й прогнозування ФПН використовувалися дані клініко-функціональних, лабораторних та інструментальних методів дослідження.
У прогнозуванні фетоплацентарної недостатності ми опиралися на данні акушерського та гінекологічного анамнезу жінки, вивчали особливості перебігу даної вагітності, об'єктивний статус вагітної, наявну екстрагенітальну патологію. З цього ми могли зробити попередні висновки про ступінь ризику розвитку ФПН. Результати застосованих діагностичних методів давали більш точну уяву про порушення стану і розвитку плода. Остаточні дані ми отримували після народження немовляти при оцінці його морфологічних та нейромоторних особливостей розвитку за допомогою клініко - діагностичних ознак різних ступіней пренатальної гіпотрофії (табл.2.1 ).
Таблиця 2.1
Шкала оцінки пренатальної гіпотрофії плода.
Ознаки Легкий ступінь Середній Тяжкий 1234Дефіцит маси по відношенню до довжини 5 - 10 центілей1 - 5 центілейНижче 1 центіля
Продовж. табл.2.1
1234Трофічні розлади шкіриВідсутня чи знижена еластичністьШкіра суха, бліда, можуть бути зморшкиШкіра у зморшках, суха, з лущенням,бліда,з тріщинамиПідшкірний жировий шарВитонченийВідсутній на животіВідсутній взагаліТургор тканинДекілька зниженийЗначно знижений. Дряблі поперечні складки на кінцівках.Складки шкіри на обличчі, тулубі, повздовжні на стегнах.Маса м'язів Не зміненаЗменшена, особливо на стегнах Зменшена, особливо на стегнах ГоловаОбвід у межах N, волосся незмінене,густеЗдається великою,на 3 см і більш перевищує обвід грудей, шви широкі, велике тім`ячко впале, края його м'які.
Продовж. табл.2.1
1234Перебіг раннього неонатального періоду Без ускладнень, чи з проявами надмірного пологового стресу, не тяжкими порушеннями обміну, іноді з ознаками енергетичної недостатності.Як правило, ускладнене: асфіксія чи симптоми хр.гіпоксії, термолабільність, часто ознаки поліцетемій, гіпоглікемії,гіпокальцеемії, гіпербілірубінемія, іноді судоми, респіраторні порушення, набряки, геморагічний синдром, м'язова гіпотонія, гіпорефлексія.Як правило, ускладнене з домінуванням ознак ураження мозку, ССС,інфекції,анемія, пізня поява смоктального рефлексу, виражена t-лабільність,порушення обміну, геморагічний синдром.
На користі фетоплацентарної недостатності свідчило також меконіальне забарвлення навколоплідних вод з олігогідроамніоном чи без нього, зменьшення маси плаценти та наявність її вираженої петрифікації [247], але ці критерії не були обов`язковими.
Діагностика фетоплацентарної недостатності здійснювалась за допомогою допплерометричного, кардіотокографічного, сонографічного з вивченням біофізичного профілю плода методів досліджень, визначення рівня добової екскреції естріолу із сечею вагітної, вивчення мазків гормональної кольпоцитограми.
За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), яке проводилось на апараті "Philips SSD 3220" вивчалися наступні параметри: кількість та характер навколоплідних вод, розташування, розміри та структура плаценти, виконувалась фетометрія, вивчалась активність рухів плоду. При дослідженні плаценти оцінювалось її розташування - в дні, по передній, задній стінці, низьке розміщення - не доходить до внутрішнього вічка, доходить до внутрішнього вічка, перекриває його. Ехографія плаценти дозволяє також діагностувати патологічні зміни у вигляді кіст, кальцинозу. Для оцінки останніх нами була використана класифікація, запропонована P.A. Grannum et аl. (1979), у відповідності з якою виділяють 4 ступіні зрілості плаценти. 0 ступінь спостерігається у 1 та 2 триместрі вагітності, 1 ступінь - у терміну від 30-32 тиж. до кінця вагітності, 2 ступінь зустрічається у останні 4 тиж. вагітності, зміни 3 ступеню спостерігаються рідко (у 2,5%). Останні частіше є патологічними і віддзеркалюють порушенню функції і "старіння" плаценти. Невідповідність ступеня зрілості плаценти гестаційному терміну вагітності являє собою показник розвитку фетоплацентарної недостатності. Для більш повного уявлення про стан плаценти як частини комплексу "мати-плацента-плід" нами проводилась плацентометрія, при якій вивчалась товщина плаценти з розрахунком на гестаційний вік. Визначалась також кількість навколоплідних вод. При ФПН частіше спостерігалось їх зменшення, але у ряду випадків було діагностовано багатоводдя - при внутрішньоутробному інфікуванні, цукровому діабеті, резус-конфлікті, вроджених аномаліях розвитку.
Найбільш цінну інформацію про стан плоду надає нам ультразвукова фетометрія. Для діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку при фетоплацентарній недостатності ми використовували вимірювання наступних параметрів: біпариєтальний розмір головки, довжину обводу черева плоду, довжину стегна, довжину плеча, які можуть бути зменшені як всі чи майже всі при симетричній формі ЗВУР, так і деякі - при асиметричній формі ЗВУР, вадах розвитку плоду, багато з яких теж вдається діагностувати антенатально за допомогою ультрасонографії. Для оцінки ступеня зрілості плоду ми використовуали визначення ядер Беклару. Реєстрація всіх параметрів, які можливо вивчити при сонографії, проводилась динамічно протягом вагітності (5 - 12 разів), при цьому обов`язково враховувались не тільки абсолютні їх величини, а і направленість змін з їх кількісною оцінкою у перерахунку на необхідні для певного гестаційного віку.
Для спостереження за станом плода нами визначався також його біофізичний профіль, що оцінював рухову активність, тонус плода, частоту дихальних рухів, об'єм амніотичної рідини, реактивність серцевого ритму плода в балах по 0, 1 чи 2 в залежності від вираженість кожної з ознак. Так, рухова активність плода у 2 і більше синхронних рухів тулуба та кінцівок плода протягом 30 хвилин