Глава 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методи клініко-інструментального обстеження дітей
Комплекс дослiдження змін серцевого ритму (СР) та змін вегетативного гомеостазу включав стандартну електрокардiограму (ЕКГ) спокою і добовий моніторінг ЕКГ, кардiоiнтервалографiю (КIГ) і добову варiабельнiсть ритму серця (ВРС). При цьому змiни СР визначались за даними добової та стандартної ЕКГ. Оцiнка вегетативного гомеостазу проводилась за даними КIГ, клiно-ортостатичної проби (КОП) i добової ВРС.
КIГ - це реестрацiя послiдовного ряду 100 i бiльше кардiоциклiв, записанных в одному з електрокардiографiчних вiдведень в реальному масштабi часу зi швидкiстью 50 мм/сек, а RR-iнтервал являється одиницею її вимiру. В основi методу КIГ лежить математичний аналiз варiативностi синусового СР, як специфiчний метод оцiнки вегетативного гомеостазу, адаптацiйно-компенсаторної дiяльностi органiзму. Доведено, що на основi аналiзу структури синусового СР можливо отримати iнформацiю про стан компенсаторно-адаптивних реакцiй органiзму [7,13,52,69].
КIГ проводилась на вiтчизняному трьохканальному кардiографi "Бiосет-8000" у ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних кардiоциклів (RR-iнтервалiв), використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ-486 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки [7,13,27,96]. Дослiдження проводили опiсля 10-хв. вiдпочинку, в промiжку часу з 9 до 11 годин, до проведення лiкувальних процедур. Реєстрація кардіоінтервалів проводилась протягом 1 хвилини в горизонтальному положенні, потім - у вертикальному. Для вивчення статистичних параметрів СР звичайно достатньо 100 кардіоциклів. Обробка отриманих результатiв КIГ проводилась в автоматичному режимi при допомозi ПЕОМ типу ВМ, РС/ХТ.
Проведення КIГ в клиноортостатичнiй пробi дає змогу оцiнити вихiдний вегетативний тонус та вегетативну реактивнiсть, що характеризує напра-влення i ступiнь змiн показникiв, якi вiдображують стан ВНС в момент переходу її з одного стану в iнший; а також вегетативне забезпечення дiяльностi, що вiдображує можливiсть пiдтримання оптимального рiвня функцiонування ВНС при рiзних навантаженнях [13,27,96,124].
Оцiнка стану ВНС здiйснюється на основi дослiдження трьох основних параметрiв - вихiдного вегетативного тонуса, вегетативної реактивностi i вегетативної забезпеченностi. Для цього використовувались наступні показники КІГ [7,13]:
1) Мо - мода, значення кардіоінтервала, що найбільш часто зустрічається, вказує на домінуючий рівень функціонування синусового вузла. При симпатикотонії Мо менше, при ваготонії - більше.
2) АМо - амплітуда моди - число значень інтервалів, відповідних Мо і вира-жена у відсотках загального числа кардіоциклів масиву, визначає стан активності симпатичного відділу ВНС.
3) ?Х - варіаційний розмах - різниця між максимальним і мінімальним значеннями тривалості R-R інтервалів в даному масиві кардіоциклів, відображає рівень активності парасимапатичного відділу ВНС.
4) ВПР - вегетативний показник ритму, 1/Мо*?Х, дозволяє судити про парасимпатичні змiни вегетативного балансу. Чим менше ВПР, тим більше вегетативний баланс зміщений в сторону парасимпатичної активностi.
4) ПАПР - показник адекватності процесів регуляції, АМо/Мо, відображає відповідність між активністю симпатичного відділу ВНС і провідним рівнем функціонування синоатрiального вузла. Вказує на реалізуючий шлях центрального стимулювання (нервовий або гуморальний).
5) ІВР - індекс вегетативної рівноваги, АМо/?Х, вказує на співвідношення між активністю симпатичного і парасимпатичного відділів. При парасимпатичній активності знаменник збільшуватиметься, а чисельник зменшуватися, внаслідок чого ІВР різко зменшиться. При збільшенні симпатичних впливів спостерігаються протилежні зміни.
6) ІН - індекс напруги Баєвського, АМо(в%)/2Мо*?Х(с); свідчить про напругу компенсаторних механізмів організму, відображає ступінь централізації управління серцевим ритмом.
Вiдомо, що показники КIГ вiдображають динамiку розвитку i перiодичнiсть включення механiзмiв регуляцiї серцевого ритму. У ранньому вiцi (1-3 роки) вiдмiчається найбiльше напруження компенсаторних механiзмiв, високий рiвень функцiонувания симпатичного вiддiлу ВНС i центрального контуру регуляцiї ритму серця. Це свiдчить про недосконалість механiзмiв регуляцiї СР, що може призвести до перенапруження i зриву адаптацiї з розвитком патологiчного процесу, це може бути однiєю з причин бiльшої ранимості дiтей раннього вiку. В наступнi вiковi перiоди роль центрального контуру в регуляцiї СР знижується, i в автономному контурi проходить перебудова взаємозв'язкiв симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв ВНС, вплив останнього збiльшується. У здорових дiтей 11-13 рокiв досягається вiдповiдна рiвновага мiж адренергiчними i холiнергiчними впливами на ритм серця. Виражена перевага холiнергiческих механiзмiв в регуляцiї ритму серця визначається у вiцi 14-15 рокiв. За нормативнi показники КIГ ми використовували данi дослiджень у здорових дiтей [13,16].
Вегетативна реактивність (ВР) оцінювалась за даними КІГ при проведеннi КОП. ВР - визначається відношенням ІН у вертикальному положенні до ІН у спокої (в горизонтальному положенні). Оцінка ВР у дітей проводиться в залежності від вихідного вегетативного тонусу. Висновок про вихiдний вегетативний тонус i вегетативну реактивнiсть отримували при порiвняльнiй оцiнцi показникiв автоматичної обробки КIГ пацiєнта в клино- i ортоположеннi. Видiляють три варiанти вегетативної реактивності, а саме: нормотонiчну (симпатикотонiчну), гiперсимпатикотонiчну, яка пов'язана з гiперреактивнiстю симпатичного вiддiлу ВНС, та асимпатикотонiчну, що пов'язана з напругою компенсаторних механiзмiв парасимпатичного вiддiлу ВНС [13,82,96].
Крiм того, аналiз КIГ проводиться шляхом вивчення варiацiйних пульсограм i побудови гiстограм. Гiстограми - це графiчне зображення згрупованих значень кардiоiнтервалiв, де на осi абсцис вiдкладують часовi зн