РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Обсяг проведених досліджень
Робота виконана на базі кардіологічного відділення обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська в 2003-2006 роках, на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії. Головна увага в роботі приділялася удосконаленню діагностики ІМ у дітей, визначенню особливостей його перебігу в залежності від тяжкості захворювання та можливостей ефективного контролю за хворобою в різні терміни від початку міокардиту.
При відборі хворих в групу з ІМ застосовано критерії клінічної діагностики міокардиту відповідно до рекомендацій ВООЗ (1985) і Нью-Йоркської асоціації кардіологів в модифікації Ю.Н.Новикова і співавт. (1984). Критеріями діагностики ІМ були: наявність перенесеної напередодні захворювання інфекції, наявність симптомів СН: збільшення розмірів серця, ослаблення тонів серця на верхівці, поява тахікардії і патологічних змін на ЕКГ, підвищення в крові рівня кардіоспецифічних ферментів (КФК, ЛДГ) і гострофазових показників (ШОЕ, СРП, серомукоїди).
При формуванні основної групи відбиралися хворі на гострий інфекційний міокардит (I40.0 за МКХ-10). При цьому в групу не включалися випадки природженого, алергічного міокардиту, міокардиту при системних захворюваннях сполучної тканини, при тиреотоксикозі, уремії і випадки міокардиту, що розвинулися на фоні хронічної патології інших органів і систем (гломерулонефрит, пієлонефрит, хронічні бронхолегеневі захворювання). При формулюванні діагнозу ІМ ураховано класифікацію міокардиту, що була прийнята і рекомендована до практичного застосування VI Національним конгресом кардіологів України (Київ, 2000) [48], а також робочу класифікацію неревматичних міокардитів у дітей за Н.О.Бєлоконь (1987) [7]. Ступінь тяжкості ІМ визначався комплексом даних, отриманих при клінічному та інструментальних дослідженнях, згідно з критеріями Н.О.Бєлоконь (1987). При цьому ураховувалися тяжкість СН, розміри серця зі збільшенням окремих його порожнин, наявність ознак ішемічних і метаболічних змін на ЕКГ, стан малого кола кровообігу. Оцінка тяжкості і клінічної форми СН у дітей з ІМ проводилася до робочої класифікації Н.О.Бєлоконь (1987) доповненої об'єктивними ЕхоКГ критеріями Г.С.Сенаторової (2004) і передбачала виділення 4 стадій (I, II-А, II-Б, III) тотальної або переважно ліво-, правошлуночкової СН [7, 100, 101].
При легкій формі ІМ у хворих переважали скарги астенічного характеру, а в окремих випадках і зовсім були відсутні; недостовірно підвищувались лабораторні гострофазові показники запалення (ШОЕ, серомукоїди, СРП), не відрізнялися від показників здорових дітей значення ударного індексу (УІ), фракції вигнання ЛШ (ФВ) і фракціонного укорочення діаметру ЛШ (%?Д) (за даними ЕхоКГ-дослідження). На ЕКГ реєструвалися початкові реполяризаційні зміни в міокарді шлуночків.
При середньотяжкій формі ІМ хворі частіше пред'являли скарги на кардіалгії; з'являлися ознаки СН у вигляді тахікардії, задишки при фізичному навантаженні, спостерігалося помірне збільшення ЕхоКГ-показника кінцевого систолічного об'єма ЛШ (КСО), що супроводжувалося зниженням УІ, ФВ і %?Д; на ЕКГ виявлялися помірні по-рушення реполяризації міокарда шлуночків, порушення ритму і провідності.
Тяжка форма ІМ характеризувалася наявністю бівентрикулярної СН у вигляді тахікардії і задишки у спокої, гепатомегалії; помірним підвищенням лабораторних гострофазових показників запалення. В цій підгрупі реєструвалось значне збільшення ЕхоКГ-показників: кінцевого діастолічного об'єма ЛШ (КДО), КСО і зниження УІ, ФВ і %?Д; на ЕКГ реєструвалися значні порушення реполяризації міокарда передсердь і шлуночків, різні порушення ритму і провідності серця, іноді - зниження вольтажу зубців комплексу QRS.
Всім хворим на ІМ проводилась стандартна терапія згідно з протоколами діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11.09.2003 №423/59.
Клініко-інстументальне обстеження серцево-судинної системи і вивчення стану внутрішньосерцевої гемодинаміки було проведено у 128 дітей віком від 6 місяців до 17 років, що хворіли на ІМ. Обстеження проводилося при госпіталізації хворих, після закінчення лікування в стаціонарі і в катамнезі протягом 2 років. Всього за час виконання роботи було проведено 662 клініко-інстументальних дослідження. Контингент обстежених хворих наведений в табл. 2.1.
Хворі на ІМ, 69 хлопчиків (53,9%) і 59 дівчаток (46,1%), були розподілені на 3 підгрупи в залежності від ступеня тяжкості захворювання. Таке розподілення було обумовлено необхідністю індивідуального підходу до лікування і динамічного спостереження за хворими, що залежало від початкової тяжкості ІМ, та визначало не тільки тактику лікування, але й подальший прогноз захворювання.
Таблиця 2.1 Розподіл обстежених дітей по групах
Група обстеженихХлопчикиДівчаткаУсьогоІнфекційний міокардитЛегка форма191534Середньотяжка форма433780Тяжка форма7714Разом6959128
В першу підгрупу увійшли 34 хворих з легкою формою ІМ: 19 хлопчиків (55,9%) і 15 дівчаток (44,1%). Середній вік хворих в цій підгрупі склав 12,6± 3,4 років. До другої підгрупи увійшли 80 хворих з середньотяжкою формою ІМ: 43 хлопчики (53,8%) і 37 дівчаток (46,2%). Середній вік хворих-11,9±2,8 років. Третю підгрупу склали 14 хворих з тяжкою формою ІМ: 7 хлопчиків (50%) і 7 дівчаток (50%). Середній вік хворих в цій підгрупі - 4,4±1,8 років. Відповідно до даних динамічного спостереження за перебігом і термінами захворювання у 32 (25%) хворих був гострий (до 3 місяців), у 87 (67,97%) підгострий (від 3 до 15 місяців) і у 9 (7,03%) хворих хронічний перебіг ІМ.
Для вивчення динаміки регресії запальних змін в міокарді в залежності від ступеня тяжкості патологічного процесу в серці здійснювалося катамнестичне спостереження за хворими на ІМ протягом 2 років від по