РАЗДЕЛ 2
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и для решения поставленных задач в диссертационной работе исследованы 76 детей в возрасте от 2 до 18 лет, страдающих острыми лейкозами (62 пациента с лимфобластными вариантами и 14 - с миелобластными), среди них 50 мальчиков и 26 девочек.
Все больные разделены на две группы: 1-я - с клиническими признаками поражения сердца (41 ребенок), 2-я - без них (35 детей). Диагноз кардиомиопатия ставился по совокупности признаков клинико - инструментального обследования.
Обследование и лечение пациентов проводилось на базе областного детского гематологического отделения ГДКБ №16 г. Харькова. Постановка диагноза ОЛ предусматривала морфоцитохимическое исследование, иммунофенотипирование бластных клеток и цитогенетическое исследование. Среди исследуемых пациентов у 62 детей диагностирован лимфобластный вариант ОЛ, что составило 81,6±4,4%, у 14 детей - миелобластный (18,4±4,4%). У большинства больных с ОЛЛ (83,9%) диагностирован В-линейный тип (у 70,97% из них - пре-пре-В тип, т.е. common, у 12,93% - пре-В тип), Т-линейный - у 16,1%. По FAB-классификации у большинства детей (77,4%) имел место L1/L2 вариант ОЛЛ, у 16,1% - L1, у 6,5% - L2 вариант. При миелобластных формах: у 4-х детей - М4 вариант (миеломонобластный), у 3-х - М1 (ОМЛ без признаков созревания), по двое детей - М0 (ОМЛ недифференцированный), М2 (ОМЛ с признаками созревания) и М5 (монобластный) и у одного ребенка - М3 вариант (промиелоцитарный).
Для определения тактики лечения больных проводили стратификацию пациентов на 3 терапевтические группы по совокупности прогностических факторов. При ОЛЛ к группе стандартного риска относили детей при наличии следующих критериев: возраст ? 1 года и ? 6 лет; инициальное количество лейкоцитов в периферической крови ? 20*109/л; ? 1*109/л бластов в периферической крови на 8 день терапии; ? 25% бластов в костном мозге на 15 день терапии; ? 5% бластов в костном мозге на 33 день терапии. В группу среднего риска включали детей при наличии таких критериев: возраст ? 1 года или ? 6 лет; инициальное количество лейкоцитов в периферической крови ? 20*109/л; ? 1*109/л бластов в периферической крови на 8 день терапии; ? 25% бластов в костном мозге на 15 день терапии; ? 5% бластов в костном мозге на 33 день терапии. К группе высокого риска относили детей при наличии: критериев группы среднего риска, но ? 1*109/л бластов в периферической крови на 8 день терапии; ? 5% бластов в костном мозге на 33 день терапии.
При ОМЛ к группе стандартного риска относили детей при наличии следующих критериев: FAB-вариант М1 и М2 с палочками Ауэра, М3 (все пациенты), М4эо; бластоз костного мозга ? 5% на 15 день от начала индукции; отсутствие локализованной опухолевой массы, имеющей самостоятельное клиническое значение (напр. хлорома). В группу высокого риска І включали: все остальные FAB-варианты или наличие большой локализованной опухоли, имеющей самостоятельное клиническое значение (независимо от FAB-варианта); при этом бластоз костного мозга ? 5% на 15 день от начала индукции. К группе высокого риска ІІ относили: всех пациентов, имеющих >5% бластов в костном мозге на 15 день от начала индукции (исключая М3 вариант). Распределение детей по группам риска представлено в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Распределение детей по группам риска (% ± m)
Вариант ОЛ Группа рискаВсегоСтандартнаяСредняя
(высокая І)Высокая
(высокая ІІ)ОЛЛ 19,7 ± 4,5
n=1532,9 ± 5,3
n=2528,9 ± 5,1
n=2281,6 ± 4,4
n=62ОМЛ 0
n=03,9 ± 2,2
n=314,5 ± 4,0
n=1118,4 ± 4,4
n=14Всего 19,7 ± 4,5
n=1536,8 ± 5,5
n=2843,4 ± 5,6
n=33100
n=76
Лечение пациентов проводили по адаптированным в Украине протоколам BFM (Берлин - Франкфурт - Мюнстер) для различных вариантов болезни. Дети с впервые выявленным ОЛЛ получали лечение по программе ALL-BFM - 95/2002 в составе 3-4-х протоколов с учетом терапевтических групп (І, М, ІІ или 2-3 протокола ІІІ) интенсивной химиотерапии общей продолжительностью до 6 месяцев и поддерживающую химиотерапию сроком до 2-х лет. Выполнение І протокола продолжительностью 64 дня предполагало сочетанное поэтапное применение преднизолона, винкристина, доксорубицина, L-аспарагиназы, циклофосфана, цитозара, 6-меркаптопурина и метотрексата интратекально. На М-протоколе больные получали 6-меркаптопурин и метотрексат (56 дней). Во ІІ и ІІІ протоколах предполагалось применение дексаметазона, винкристина, адриамицина, L-аспарагиназы, циклофосфамида, цитарабина, 6-тиогуанина и метотрексата интратекально (49 и 29 дней соответственно). Интервалы между протоколами полихимиотерапии составляли 2 недели. Лучевую терапию получали дети с Т-линейным ОЛ и группы высокого риска на область головного мозга в дозе 12 Грей. Поддерживающая химиотерапия заключалась в постоянном приеме 6-меркаптопурина (ежедневно) и метотрексата (еженедельно) до 2-х лет от начала химиотерапии.
Пациенты с ОМЛ получали лечение по программе AМL-BFM - 98/2000 с применением стандартных препаратов и доз, предусмотренных в протоколах с учетом терапевтических групп: индукция ремиссии AD (цитозар и даунорубицин в течение 8 дней), затем для группы высокого риска ІІ - индукция АМЕ (цитозар, митоксантрон и випезид в течение 7 дней), для остальных - сразу консолидация (преднизолон, 6-тиогуанин, винкристин, адриабластин, цитозар внутривенно и интратекально - 43 дня), затем интенсификация (HD-ARA-C/VP-16 - высокодозный цитозар и випезид в течение 5 дней, или HAM - цитозар и митоксантрон в течение 4 дней, а затем HD-ARA-C/VP). После окончания курса активной химиотерапии пациентам проводили облучение головного мозга и одновременно начинали поддерживающую терапию в составе 6-тиогуанина перорально (ежедневно) и цитозара подкожно (в виде 4-х дневных блоков) в течение года.
Для удобства изложения материала для общей группы детей в работе протоколы лечения условно обозначены по порядку их проведения: 1 - протокол І для ОЛЛ,