РОЗДІЛ 2
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень.
За період з 2003 по 2006 роки під нашим спостереженням знаходилося 634 пацієнта з трофічними виразками і хронічними ранами нижніх кінцівок. Хворі проходили стаціонарне й амбулаторне лікування в ІНВХ АМНУ і МЛ №9 м. Донецька (міський центр "Диабетическая стопа"). У дослідження включені пацієнти, яким у результаті огляду профільного фахівця і додаткових обстежень винесений висновок про неможливість радикальної корекції основного захворювання. Ангіогенна етіологія виразок установлювалася на підставі консультації ангіохірурга після попереднього доплерографічного, оксиметричного і, при необхідності, ангіографічного дослідження. За нозологічними одиницями ця група сформувалася з пацієнтів із критичною хронічною ішемією нижніх кінцівок за рахунок дистального характеру ураження і пацієнтів із хронічною лімфовенозною недостатністю на фоні ПТФС глибоких вен нижніх кінцівок.
Зустрічалися пацієнти, у яких відповідно до патогенезу основного патологічного процесу була відсутня можливість радикальної нормалізації локальних трофічних процесів у тканинах нижніх кінцівок. До цього варіанта були віднесені пацієнти з цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою, післятравматичними рубцевими змінами тканин і нейротрофічними розладами. Пацієнти з цукровим діабетом знаходилися на лікуванні у ендокринолога і подіатра. При виявленні нейротрофічного компонента в генезі виразкоутворення проводилася корекція лікування невропатологом з використанням електроміографічного контролю ефективності проведеної нейротропної терапії.
Слід зазначити, що з загальної кількості (624 пацієнта), після дообстеження і консультацій профільних фахівців 69,2% (432 пацієнта) піддалися радикальній судинній реконструкції, або різним видам шкірно-пластичних оперативних посібників в ІНВХ АМНУ і МЛ№9, що дозволило у 374 з них (86,6%) добится загоєння виразково-раневого дефекту.
Однак, у залишившихся 13,4%, (58 осіб), або виразково-раневий дефект не гоївся протягом двох місяців (18 осіб), або спостерігався рецидив у терміни до року після радикальної реконструктивної операції (40 пацієнтів). Це дозволило нам включити їх в основне дослідження.
Крім цього, ще 14 пацієнтів (2,2%) по різних причинах, найчастіше соціального і психо-емоційного характеру відмовлялися від радикального патогенетичного лікування, хоча технічна можливість виконання артеріо- чи флебокоригуючої операції в них була.
Таким чином, після попереднього добору в нашому дослідженні залишилися 264 пацієнта, яким стандартна комплексна терапія основного захворювання не дозволила домогтися загоєння рани чи виразки.
94 пацієнтам (35,6% від загальної кількості включених у дослідження і 61,8% від кількості оперованих в анамнезі хворих) провадилися оперативні посібники в інших лікувальних закладах. 58 пацієнтів були оперовані в первинних лікувальних закладах (21,9% від загальної кількості включених у дослідження і 38,2% від кількості оперованих в анамнезі хворих). У такий спосіб в анамнезі було оперовано 152 пацієнта (57,6%).
За анамнестичними даними 43 пацієнтам (28,3% від операцій в анамнезі) раніше були виконані реконструктивні операції на магістральних артеріях, 63 хворим (41,4%) на попередньому етапі виконувалися флебокоригуючі оперативні втручання і 46 (30,3%) - різні шкірно-пластичні оперативні посібники.
98 пацієнтам (37,1%) радикальна хірургічна корекція в принципі не була показана через особливості патогенезу і проводилася консервативна терапія як причини виразкоутворення, так і власне місцевого дефекту тканини. З урахуванням пацієнтів, що відмовилися від показаного радикального оперативного лікування (14 осіб), частка хворих з консервативним способом в анамнезі лікування склала в нашому дослідженні 42,4% (112 осіб) (рис.2.1.1.).
Рисунок 2.1.1. Анамнестичні дані за способами ведення хворих з ХВРД.
При аналізі клінічного матеріалу було встановлено, що 156 (59,1%) складали жінки і 108 пацієнтів (40,9%) - чоловіки (рис.2.1.2.).
Рисунок 2.1.2. Розподіл хворих за статтю.
За нозологічними одиницями пацієнти були розподілені в такий спосіб: ХВН - 98 хворих (37,1%); гіпертонічна хвороба - 6 пацієнтів (2,3%); артеріальна ішемія - 38 (14,4%); цукровий діабет - 61 пацієнт (23,1%); післятравматичні зміни м'яких тканин спостерігалися у 24 осіб (9,1%), нейротрофічні виразки мали місце в 11 випадках (4,2%). В 26 спостереженнях (9,8%) було присутнє сполучення різних патогенетичних факторів, визначити основний з який було важко (рис.2.1.3.).
Рисунок.2.1.3. Розподіл хворих за основним захворюванням (%).
Середній вік пацієнтів склав 58,5 років (від 21 року до 72 років). Тривалість існування трофічних виразок коливалася від шести тижнів до дванадцяти років і в середньому склала 2,4 роки. В 242 випадках (91,6%) виразки носили характер осередкових уражень, в 22 (8,4%) - були циркулярними. Мала площа раневого дефекту спостерігалася у 68 (25,8%) пацієнтів, середня - у 84 (31,8%), велика - у 112 хворих (42,4%). Початково середня площа виразок складала в середньому 38,9 см2 (рис.2.1.4.).
Рисунок 2.1.4. Розподіл хворих за площею шкірного дефекту.
Відповідно до класифікації CEAP (перший розділ) усі наші пацієнти були віднесені до 6 стадії захворювання (гіперпігментація, венозна екзема, ліподерматосклероз і активна виразка).
Відповідно до класифікації Техаського Університету хворі розподілялися в такий спосіб: I стадія - 68 пацієнтів (25,7%); II стадія -182 пацієнта (69%); III стадія - 14 пацієнтів (5,3%).
За класифікацією S(AD) SAD ступінь глибини ураження відповідної D1 - поширення не далі підшкірно-жирової клітковини нам зустрілося у 252 пацієнтів (95,5%). Глибина ураження, що відповідає класифікаційним характеристикам D2 - дефект до кістки, відзначена у 12 (4,5%) хворих.
За класифікацією Wagner, розподіл був наступним: 1-а ступінь - 68 (25,7%) хвори