ГЛАВА 2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика наблюдаемых больных
В клинике с 1980 по 2005 г. лечилось 292 больных с рубцовыми стриктурами
пищевода. Из них 272 (93,1%) имели химические ожоги после приема агрессивных
жидкостей, термический ожог был у 3 (1,03%) пациентов (причины: карбид, капля
расплавленного металла, горячее молоко), послеоперационный стеноз был у 6
(2,06%), рефлюкс-эзофагит явился причиной стеноза у 5 (1,71%) больных.
Небольшая 6 (2,06%) группа больных представлена стенозами, развившимися
вследствие травмы пищевода. Лечение этой группы больных представляет огромные
технические трудности и каждый случай уникален в своей сложности и требует
абсолютно индивидуального подхода, а план реконструктивной операции, как
правило, выстраивается по ходу ее выполнения, т.к. нормальная топографическая
анатомия пищевода в этой зоне отсутствует. У 40 (13,7%) пациентов стеноз
пищевода прогрессировал после перфорации (возникшей при бужировании) и
реконструкции этой зоны пищевода.
Кислота причиной повреждения и последующего рубцевания пищевода была в 143
(48,9%) случаях, щелочь – 100 (34,2%), неизвестная жидкость была причиной ожога
у 29 (9,9%) больных.
Возраст наблюдаемых нами пациентов колебался в пределах 15 – 75 лет, средний
возраст – 42,4 года (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст
Пол
до 20 лет
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
> 70 лет
ВСЕГО
мужчины
18
37
43
49
47
27
223(76,4%)
женщины
14
22
15
69 (23,6%)
ВСЕГО…
23
43
57
71
62
32
292 (100%)
Анализируя возрастной состав больных, отметим, что наибольшее число составили
пациенты в возрасте 21 – 50 лет (58,6%), значительно меньше было больных старше
60 лет - 36 (12,3%). Исходя из этих данных, очень серьезной остается проблема
безопасного и максимально эффективного, как консервативного (бужирование), так
и хирургического (эзофагопластика) лечения рубцовых стриктур пищевода.
Функциональные исходы лечения должны давать возможность полной трудовой
реабилитации.
Постожоговые изменения в желудке были отмечены у 62 (21%) больных, но рубцовые
стриктуры, требующие хирургической коррекции на желудке, встретились у 54
(18,5%), 29 из них оперированы только на желудке, пищевод был разбужирован, а у
25 восстановление проходимости желудка сочеталось с различными вариантами
эзофагопластики.
Следует отметить, что по нашим данным наиболее тяжелый послеожоговый рубцовый
процесс был после приема щелочей и соответственно они вызывали более
протяженные и ригидные стриктуры. В группе сочетанных стенозов пищевода и
желудка кислота и щелочь одинаково часто (32 и 30 соответственно) были причиной
этих изменений. Субкомпенсированные и декомпенсированные рубцовые стенозы
антрального отдела желудка развивались быстрее (1-2 мес), чем стенозы пищевода,
что также отмечают в своих работах В.М. Прохоров [186] и Б.И. Мирошников и
соавт. [145]. 28 больным с послеожоговой стриктурой антрального отдела желудка
нами выполнена парциальная резекция в модификации Бильрот I, при неизмененном
привратнике (1) выполнялась секторальная резекция желудка с сохранением
функционирующего привратника. В 1 случае, при тотальном послеожоговом рубцовом
сморщивании желудка выполнена гастрэктомия. Такой тактики придерживается и В.Ф.
Саенко и соавт. [206]. Часть больных (24) с декомпенсированными пилоростенозами
поступила к нам после выполнения им различных операций на желудке в других
лечебных учреждениях. Так, резекция по Б – I была произведена у 6 пациентов, Б
– II - 6, гастроєнтероанастомоз – 11, пилоропластика по Джабулею – 1.
Больные поступали в сроки от 1 мес до 45 лет после травмы пищевода, большинство
- в период от 3 мес до 1 года (272-(93,1%)). Группа больных (20) отнесена к
особо поздним срокам госпитализации (от 2 до 45 лет после ожога пищевода). Они
поступали в связи с ухудшением проходимости пищевода по разным причинам:
эзофагит (5), инородное тело (5), малигнизация стеноза (3), прогрессирование
рубцового стеноза (7).
Как правило, сначала в медицинских учреждениях по месту жительства им
проводилась детоксикация и спустя 10-14 дней в ЛОР-отделениях выполнялось
раннее бужирование пищевода “вслепую”. Вследствие этого, признанного на
сегодняшний день порочным, метода бужирования в клинику поступило 19 (6,5%)
больных со “свежей” перфорацией пищевода (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Время прошедшее после перфорации пищевода до поступления в клинику
Время
6 часов
12 часов
24 часа
2 сут
3 сут
5 сут
14 сут
Количество
больных
2
Всего...
19
Всего было пролечено 30 пациентов со “свежей” перфорацией пищевода и 1 – с
повреждением желудка. Еще 9 больных поступили в срок 1-8 мес после перфорации
пищевода с уже зажившим дефектом. Бесспорно больные с перфорацией пищевода на
фоне рубцовой стриктуры явились наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и
не менее сложными в лечении. На первое место у этих пациентов выходила задача
спасения жизни, т.к. флегмона шеи – 6 (19,4%), ограниченный медиастинит – 27
(87,1%), тотальный медиастинит – 3 (9,7%), местный перитонит – 1 (3,2%) были
закономерными осложнениями перфорации пищевода и желудка. От уровня повреждения
пищевода и времени прошедшего с момента травмы зависели локализация и
распространенность медиастинита. Больные поступали в разные сроки после
перфорации (от 6 часов до 14 сут). Соответственно и тяжесть клинических
проявлений была значительно существеннее в более поздние сроки госпитализации в
клинику. Помимо флегмоны шеи и медиастинита различной распространенности у 10
(30
- Київ+380960830922