ГЛАВА 2
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Объем и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено наблюдение за 85 детьми, из них: 60 с экстрасистолией в возрасте от 3 до 15 лет и 25 с ВСД на базе Областной детской клинической больницы г. Харькова.
Обследование заключалось в тщательном изучении данных антенатального и постнатального анамнеза, клинических данных, общепринятых лабораторных показателей (клинических анализов крови и мочи, острофазовых показателей, уровня антикардиальных антител), а также, по показаниям, других углубленных методов исследования, консультаций невропатолога, отоларинголога, окулиста.
Всем больным проводилась поверхностная электрокардиография (ЭКГ). Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппаратах "MINGOGRAF-34" и "6 NEK-4" (Германия). ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях. При этом оценивались показатели, характеризующие функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Определялись:
* Источник ритма - синусовый ритм (номотопный) или из нижележащих очагов автоматизма (гетеротопный), правильный или неправильный.
* Частота сердечных сокращений определялась по интервалу RR и формуле Х-60/RR. Если длительность интервала варьировала, то указывались два значения min и max. Если аритмия была резко выражена, указывались несколько значений.
* Электрическая ось сердца.
* Длительность интервалов PQ, QT, QT1 и комплекса QRS во втором стандартном отведении.
* Отдельные зубцы и интервалы в различных отведениях: зубец Р, комплекс QRS, сегмент ST,зубец Т.
На основании проведенного анализа ЭКГ по указанной схеме судили о наличии тех или иных нарушений ритма и проводимости. За норму ЭКГ показателей принимались данные М.К.Осколковой (1986г.).
В работе использована классификация нарушений сердечного ритма В.Л.Дощицина (1982г.).
Фонокардиограмма записывалась в 4-х классических точках на трех частотах в диапазоне 60-600 Гц. При анализе ФКГ данных обращали внимание на амплитуду 1 и 2 тонов, соотношение их высоты и продолжительности, наличие добавочных тонов, шумов, их характеристику.
Для определения морфофункционального состояния сердца использовался метод двухмерной ультразвуковой эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате "SIGMA 21" (Япония). Двухмерная ЭхоКГ включала получение изображения из левого парастернального доступа по длинной и короткой осям на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, из апикального и субкостального доступов. Изображение на экране эхокардиографа было ориентировано в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартам в двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии (1986).
Оценивались размеры полостей сердца, состояние клапанного и трабекулярного аппарата сердца, папиллярных мышц, обращали внимание на наличие аномальных хорд в жедудочках, жидкости в полости перикарда, диффузные и локальные нарушения кинетики миокарда, локальную и диффузную гипертрофию миокарда.
Достоверными признаками пролабирования считалось захождение створок клапана за линию кооптации в соответствующей фазе сердечного цикла не менее 3 мм выше плоскости атриовентрикулярного отверстия (Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Беленков, О.ЮАтьков, 1987г.).
Критерием диагноза "аномальная хорда желудочка" считали обнаружение в двух плоскостях сечения линейного эхоплотного образования, не имеющего связи с клапанным аппаратом левого желудочка. Нарушение признаков региональной кинетики заключалось в обнаружении участков асинергии сокращений миокарда, гипо- и гиперкинезии, локальной мышечной гипертрофии. При оценке ультразвукового исследования сердца за норму принимались основные эхометрические показатели сердца здоровых детей, предложенные Ю.М.Белозеровым (1988 г).
Для определения механизмов экстрасистолии проводилось неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ) по методике Н.-Д.В.Бакшене (1987) с помощью аппарата "КОРДЭЛЕКТРО" (Каунас) детям с частой экстрасистолией на поверхностной ЭКГ или экстрасистолией средней частоты и редкой при наличии жалоб на приступы седцебиения и потери сознания.
Для чреспищеводной стимуляции сердца детям через носовой ход вводился многополюсный эндокардиальный электрод типа ПЭДМ-4 на глубину 25-35 см в зависимости от возраста пациента.
При регистрации пищеводного отведения определялось оптимальное положение электрода относительно левого предсердия по данным пищеводной электрокардиограммы (самая высокая амплитуда положительного зубца Р). В этом положении фиксировался электрод к носу больного. После этого подключался наружный контакт электрода к катоду (-) электрокардиостимулятора, а анод (+) соединялся с другим контактом электрода, находящимся на расстоянии 2,0-2,5 см от первого.
Проводилась биполярная чреспищеводная электрокардиостимуляция левого предсердия. Для ЧпЭС применяли электрокардиостимулятор, генерирующий прямоугольные электрические импульсы длительностью 2 мс с частотой от 40 до 800 в минуту и плавно регулируемой амплитудой от 1 до 100 вольт.
С помощью чреспищеводной электростимуляции оценивались изменения следующих показателей, характеризующих функциональное состояние нормальных и патологических проводящих путей сердца:
* Время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) определяется после 30с - 1 мин стимуляции левого предсердия при различных частотах. Поправка на индивидуальную частоту синусового автоматизма достигается вычислением корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), разницы между длительностями постстимуляционной паузы и среднего исходного кардиоцикла.
* Время синоатриальной проводимости (ВСАП) вычисляется по разнице длительности интервала между предсердным потенциалом, вызванным электрическим импульсом (Аст), первым постстимуляционным предсердным потенциалом (А) и интервала между предсердными потенциалами синусового кардиоцикла (А1А1), т.е. ВСАП=Аст-А-А1А1 (способ Narula с соавт., 1978г.).
* Антероградная атриовентрик