ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Экспериментальная часть исследования.
Тактика лечения гнойных воспалений среднего уха заключается в адекватном дренировании и аэрирации всех полостей среднего уха, а так же в доставке и накапливании лекарственных препаратов непосредственно в очаге воспаления, то есть в ячейках сосцевидного отростка, антруме, барабанной полости и слуховой трубе [81, 87].
Длительное дренирование барабанной полости впервые предложил и выполнил T.Bonnafort в 1873 году. И в настоящее время этот метод является наиболее распространенным при лечении хронических секреторных средних отитов. Он заключается во введении дренажной трубки через разрез барабанной перепонки в барабанную полость [48]. Но несмотря на популярность данного метода, он имеет ряд недостатков: недостаточно надежная фиксация шунта в барабанной перепонке; опасность развития холестеатомы при заворачивании краев перфорации внутрь барабанной полости [9, 15, 28, 48, 142].
Эндауральное антродренирование, предложенное Ю.П.Ульяновым [85] для лечения ХГСО, позволяет санировать антрум, барабанную полость и слуховую трубу. Однако ячейки сосцевидного отростка остаются недоступными для лечения. Также для выполнения данного способа необходимо владеть современной микрохирургической техникой и оборудованием, что затрудняет его практическое применение.
Поэтому в клинике болезней уха, горла и носа Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького разработан и топографо-анатомически обоснован метод трансмастоидального шунтирования. Предварительно нами были изучены особенности анатомии сосцевидного отростка, а также топографическое расположение в нем полостей среднего уха.
Многие отохирурги большое внимание уделяли вопросам анатомии сосцевидного отростка.
Стенки сосцевидного отростка образованы компактной костью. Заключенный между ними костный массив отличается той особенностью, что его строение бывает различным в зависимости от степени пневматизации. Различают 3 типа строения сосцевидного отростка: пневматический, диплоэтический и склеротический [50, 86]. По данным исследований С.И.Вульфсона в 77% случаев встречается пневматическая структура строения сосцевидного отростка [20]. По А.И.Фельдману, склеротические отростки встречаются лишь в 2% случаев [88].
Антрум является важным звеном в комплексе образований среднего уха. Размеры его могут быть уменьшенными, но он никогда не отсутствует. Средние размеры пещеры сосцевидного отростка: 12,7 мм в длину; 6,7 мм в ширину; 8,5 мм в высоту [92].
Л.Т.Левин указывает, что антрум имеет бобовидную форму длиной около 12 мм, шириной 7 мм, и расположен на 1,5 - 2 см вглубь от наружной поверхности сосцевидного отростка [50].
У детей размеры его больше и расположен он более поверхностно [20, 81]. Глубина его залегания по В.И.Воячеку - 15-20 мм; по Шпайеру - 12-29 мм [19, 92]. Формой своей антрум напоминает боб, обращенный своим хилусом вниз.
На внутренней поверхности сосцевидного отростка, которая обращена в заднюю черепную ямку, помещается в одноименной борозде sinus sigmoideus. Направление его: сзади - сверху, вперед и вниз. Вверху он лежит более поверхностно, внизу - более медиально. Верхнее колено (переход поперечного синуса в сигмовидный) расположено на уровне верхнего края ушной раковины. S - образная кривизна синуса может быть резко выражена, но может быть сглаженной [92]. То же относится и к глубине его залегания: оно может быть поверхностным и глубоким [49]. Расстояние от синуса до задней стенки слухового прохода равно в норме 30 мм [49]. По исследованиям Е.А.Шпайера это расстояние составляет от 3 до 20 мм, в среднем - 12,5 мм [92]. Расстояние от синуса до наружной поверхности сосцевидного отростка равно в норме 10 мм [49].
Для ориентировки в отношении расположения синуса имеются схемы разграничительных линий на сосцевидном отростке. Самая распространенная - треугольник Шипо. Этот треугольник ограничен: 1) линией, проведенной от генлевской ости к верхушке сосцевидного отростка; 2) горизонтальной линией, проведенной через ость Генле; 3) линией, проходящей через crista mastoideo-squamosa и соединяющей концы первых двух. Однако по исследованиям С.А.Гершмана синус выходит из задней границы этого треугольника в 54,3% случаев, что в значительной степени снижает ориентировочное значение последнего в отношении расположения синуса [22].
Принимая во внимание то, что в литературе мнения многих ученых о взаиморасположении анатомических образований сосцевидного отростка не совпадают, мы посчитали необходимым более подробно их изучить.
Основной задачей данного исследования являлось определение наиболее оптимального и безопасного места для проведения трансмастоидального шунтирования полостей среднего уха. Нами также изучалось распространение вещества, вводимого в полости среднего уха через трансмастоидальный шунт.
Исследования выполнялись на изолированных блоках височной кости человека. Всего было изучено 52 блока. Кости были взяты у трупов взрослых людей и консервированы в 70% растворе этилового спирта. После тщательной очистки наружной поверхности височной кости, при помощи электробора производилась послойная трепанация сосцевидного отростка. Сосцевидный отросток в 50 случаях имел пневматический тип строения. В 2 - склеротический. Вначале вскрывали пещеру сосцевидного отростка и измеряли расстояние от кортикального слоя до антрума. Затем производилось вскрытие сигмовидного синуса, и определялась глубина его залегания. После этого делали замеры расстояния от синуса до задней стенки слухового прохода. Все случаи, когда синус выходил за заднюю границу треугольника Шипо мы фиксировали. Изучение осуществлялось с помощью операционного микроскопа и микрохирургического инструмента. Каждое исследование сопровождалось детальной схемой, воспроизводящей анатомическую ситуацию, и подробным протоколом. Измерения выполнялись с помощью циркуля с игольчатыми ножками и линейки.
Нами также пров