ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клиническая характеристика больных
Работа выполнена в отделении некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Института кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско, а также на базе Украинского ревматологического центра.
Нами обследовано 103 пациента с достоверным диагнозом РА по критериям ACR, 1987 [39]. Подавляющее большинство пациентов (n=88, 85,44%), включенных в исследование составляли женщины. Возраст больных колебался в пределах от 16 до 75 лет (в среднем 46,21±1,26 лет), продолжительность заболевания от 2 до 228 месяцев (в среднем 56,63±5,21). 38 (36,89%) больных были обследованы в так называемые "ранние" сроки (до 24 месяцев) от начала заболевания. При этом у 6 (5,83%) из них длительность заболевания не превышала 6 месяцев, у 19 (18,45%) - 12 месяцев. 62 (60,19%) больных были серопозитивны по ревматоидному фактору. У большинства больных (n=55, 53,4%) имелись внесуставные проявления заболевания (таблица 2.1). Наиболее часто встречались анемия (n=32, 31,07%), ревматоидные узелки (n=31, 30,1%), лихорадка (n=20, 19,42%) и лимфоаденопатия (n=19, 18,45%). Периферическая полинейропатия в виде нарушений тактильной чувствительности, чувства онемения, парастезий в области кистей и стоп по типу "перчаток" и "носков" определялась у 15 (14,56%) больных, поражение мышц (миопатический синдром) - у 7 (6,8%). У 6 (5,83%) больных имел место аутоиммунный тиреоидит. Поражение легких диагностировано у 3 (2,91%) пациентов: в двух случаях наблюдался сухой плеврит, в одном - экссудативный. Поражение сердца в виде перикардита наблюдалось у 10 (9,71%) больных, у двоих из них в сочетании с миокардитом и нарушениями ритма. В двух (1,94%) случаях встречался кожный васкулит и в одном (0,97%) увеит и синдром Рейно. У одного (0,97%) больного присутствовал синдром Шегрена. В 72,73% (n=40) случаев было одновременное сочетание нескольких системных проявлений.
Таблица 2.1
Характеристика внесуставных проявлений у больных РА
ПроявлениеКоличество больных% от общего числа больныхАнемия32 31,07%Ревматоидные узлы31 30,1%Лимфоаденопатия19 18,45%Лихорадка20 19,42%Периферическая полинейропатия15 14,56%Кожный васкулит21,94%Поражение легких3 2,91%Поражение сердца10 9,71%Миопатический синдром7 6,8%Синдром Рейно10,97%Синдром Шегрена10,97%Аутоимунный тиреоидит6 5,83%Увеит10,97%
Пациенты с первой степенью активности заболевания в исследование не включались. У большинства пациентов (n=65, 63,12%) определялась ІІ степень активности воспалительного процесса. ІІІ степень активности была зарегистрирована у 38 (36,89%) больных.
У 26 (25,24%) пациентов с РА эрозивные изменения на рентгенограммах отсутствовали, и была диагностирована нулевая или первая рентгенологические стадии. Вторая рентгенологическая стадия была диагностирована у 42 (40,78%) больных, третья - у 35 (33,98%).
До включения в исследование все пациенты регулярно принимали НПВП. ГК внутрь (5-10 мг/сут), в подавляющем большинстве случаев метилпреднизолон и преднизолон, постоянно принимали 38 человек (36,89%) в среднем в течение 26,5±3,56 месяцев. Предшествующее лечение базисными препаратами применялось у половины больных (n=51, 49,51%). При этом один базисный препарат использовался у 34 (66,67%) больных, два базисных препарата последовательно назначались 14 (27,45±6,25%) больным, три - 3-м (5,88±3,29%) и четыре 1 (1,96±1,94%) пациенту. Частота назначения и дозировки основных базисных средств патогенетической терапии представлены в таблице 2.2. Наиболее часто и длительно назначаемым препаратом был метотрексат (максимальный срок непрерывного приема достигал 8 лет), наименее часто применялись циклофосфамид, соли золота и азатиоприн.
Таблица 2.2
Частота назначения и дозировки основных базисных препаратов
ПрепаратыЧисло пациентов
N (%)Диапазон доз Диапазон длительности приема, месАминохинолиновые
препараты11 (21,57)200-400 мг/сут6-12Соли золота (в/м)4 (7,84)50 мг/нед-50 мг/мес3-24Сульфасалазин16 (31,37)1-2 г/сут6-12 Метотрексат32 (62,75)5-10 мг/нед6-96Циклофосфан (в/м)4 (7,84)1000-200 мг/мес6-12Азатиоприн1 (1,96) 100 мг/сут6
Препараты базисной терапии отменялись в основном из-за первичной неэффективности (отсутствие клинического эффекта в течение 4-6 месяцев непрерывного приема препарата) (n=17, 33,33%) или вторичной неэффективности, то есть ослабления лечебного действия препарата на фоне продолжающегося его приема (n=17, 33,33%). C несколько меньшей частотой (n=11, 21,57%) базисные препараты отменяли из-за развития побочных реакций, которые наблюдались в основном при приеме цитотоксических иммунодепрессантов и препаратов золота. В связи с улучшением состояния (как правило на фоне развития ремиссии) через 6-9 месяцев от начала лечения самостоятельно прекратили прием препаратов базисной терапии шестеро (11,76%) пациентов.
Среди обследованных больных сопутствующая патология диагностирована у 50 (48,54%) человек. В структуре сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь (n=29, 58,00%) и патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (n=19, 38,00%). В структуре поражения ЖКТ наиболее часто встречались хронический гастрит (n=12, 24,00%) и панкреатит (n=5, 10,00%), несколько реже диагностировали калькулезный холецистит (n=4, 8,00%), хронический колит (n=4, 8,00%) и рефлюкс-эзофагит (n=3, 6,00%). У 8 (16,00%) пациентов диагностирована ИБС, у 4 (8,00%) - хронические неспецифические заболевания легких, у 3 (6,00%) - варикозная болезнь нижних конечностей, у 4 (8,00%) - гинекологические заболевания (поликистоз - 1, фибромиома - 3). Ревматоидный артрит сочетался с ревматизмом в 2 (4,00%) случаях. Поражение почек наблюдалось у 7 (14±4,91%) пациентов: у троих (6±3,36%) мочекаменная болезнь и у четверых (8±3,84%) хронический пиелонефрит.
2.2 Методы лечения больных
В зависимости от назначенного базисного препарата обследованные больные были разделены на 3 гру