РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика хворих
Проведений ретроспективний аналіз даних обстеження, анестезіологічного забезпечення оперативного лікування, ведення, ведення найближчого післяопераційного періоду 1047 хворих з облитеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок з ішемією II - IV ступеня, що перебували на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України в період з 1980 по 2002 р.
Вік хворих від 20 до 82 років, у середньому (60,0 ± 0,5) року. Переважали чоловіки - 1023, жінки - 24. Дані про розподіл пацієнтів за статтю й віком наведені в табл. 2.1.1.
Таблиця 2.1.1
Розподіл хворих за віком та статі
СтатьВік, літДо 4040 - 4950 - 5960 - 6970 і старшеЧоловіки3620649523749Жінки 210624Разом3821650123953
Для оцінки локалізації оклюзійно-стенотичного враження в клініці опрацьована й застосовується класифікація О.О.Шалімова та співавторів (1977), відповідно до якої при атеросклеротичному ураженні черевної частини аорти та магістральних артерій посегментно виділяють:
А - оклюзію черевної частини аорти та клубових артерій,
В - оклюзіюстегнових і підколінних артерій,
С - оклюзію гомілкових артерій.
Оклюзійно-стенотичне ураження черевної частини аорти виявлене у 264 (25,2%) хворих, одно- і двобічна оклюзія клубово-стегнових сегментів магістральної артерії - у 358 (34,2%), стегново-підколінного - у 389 (37,2%), багаторівнева оклюзія черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій - у 36 (3,4%) хворих.
При вирішенні питання про вибір методу лікування брали до уваги ступінь ішемії тканин кінцівки відповідно до класифікації R.Fontaine і співавторів (1954), відповідно до якої ішемія нижніх кінцівок II ступені виявлена у 357 (34,1%), III ступень - у 557 (53,2%), IV ступень - у 133 (12,7%) хворих.
Під час встановлення показань до виконання операції та вибору методу знеболювання надто важливо визначити ступінь ризику. Тому у паціентів з облітеруючим атеросклерозом аорти, клубових і стегнових артерій необхідне є виявлення супутніх захворювань. Для визначення ступеня ризику нами використано класифікацію ASA (табл 2.2.1).
Таблиця 2.1.2
Класифікація ступеня ризику загальної анестезії по ASA
КласВизначенняЛетальність, %IПрактично здорові пацієнти0,06 - 0,08IIХворі з незначними системними захворюваннями без порушення функцій життєво важливих органів 00,27 -0,4IIIХворі із системними захворюваннями та порушенням функцій життєво важливих органів1,8 - 4,3IVХворі з тяжкими захворюваннями, що загрожують життю, порушенням життєво важливих функцій, що спричиняє їх недостатність7,8 - 23,0
VХворі з важкими захворюваннями, що приводять до летального результату протягом 24 годин без оперативного втручання9,4 - 51,0VIСмерть мозку. Донорство органів для трансплантації100
У більшості (97%) хворих встаовлений III клас ризику, у 3% - IV клас.
Після повідомлення пацієнтовам з ІХС про майбутню операцію для зменшення емоційного напруження, занепокоєння, тривоги, страху ввечері, напередодні загальної анестезії та операції (у 22.00 або за 30 хв до сну), внутрійшньом'язово вводили діазепам (сибазон, седуксен, реланіум) у дозі 0,15 - 0,2 мг/кг.
Для премедикації в день операції о 6 - 7 год ранку, внутрійшньом'язово вводили діазепам, 0,14 мг/кг; за 30 - 40 хв, до надходження хворого до операційної внутрійшньом'язово вводили:
- атропін, 0,01 мг/кг (за відсутності протипоказань);
- димедрол, 0,3 мг/кг (1,5 - 2 мл 1% розчину) або супрастин, 0,06 мг/кг (1,5 - 2 мл 2% розчину).
При необхідності до премедикації включали блокатори гістамінових Н2-рецепторів:
ранітидин 150 мг (1 таблетка або 2 мл внутрійшньом'язово) або квамател 20 мг, внутрійшньом'язово о 22.00 та о 7-8 год.
Pre-emрtive аналгезія: кеторол (кеторолака трометамін) - 60 мг або його аналоги, за 40 - 60 хв до початку операції.
Всім хворим здійснені реконструктивні операції на черевній частині аорти та магістральних судинах нижніх кінцівок, спрямовані на відновлення кровообігу в нижніх кінцівках. Результати цих операцій багато в чому залежать від оптимальності обраного оперативного доступу, що забезпечує достатнє виділення необхідних сегментів черевної частини аорти та артерій нижніх кінцівок, вільне маніпулювання за умови мінімальної травматизації тканин і неускладненого загоєння рани. Під час виконання реконструктивних операцій на аорті та зклубових артеріях застосовували ліво- або правобічний заочеревинний доступ. Доступ до стегнових артерій здійснювали щляхом латерального вертикального розрізу у верхній третині стегна. Для оголення підколінної артерії використаний доступ через ямку, розташовану вище медіального мищелка стегна.
Застосовані наступні види знеболення: регіонарна анестезія в 1 хворого, епідуральная анестезія - у 66, внутрішньовенний наркоз - у 3, комбінований ендотрахеальний наркоз - у 963, епідуральна анестезія в поєднанні з ендотрахеальним наркозом - у 14.
Під час проведення комбінованого єндотрахеального наркозу використали методику НЛА: поєднання інгаляційного анестетика закису азоту та внутрійшньовенного анестетика тіопентал-натрію або дипривану, наркотичного аналгетика фентанілу, м'язового релаксанта ардуану та нейролептика дроперидолу.
Після надходження хворого до операційної та укладання його на операційний стіл, робили пункцію та катетеризацію периферичної вени на руці мікрокатетером типу "Venflon" і починали інфузію 500 мл колоїдного розчину безпосередньо перед індукцією анестезії. Налагоджували інтраопераційний моніторинг: сфігмоманометрію, реєстрацію ЕКГ в II стандартному відведенні, пульсоксиметрію. Пункцію й катетеризацію центральної вени для виміру значення ЦВТ, моніторингу газового складу крові та кислотно-основного стану та катетеризацію сечового міхура для контролю за діурезом і відносною щільністю сечі виконували після індукції анестезії.
Перед початком індукції анестезії проводили преоксигенац
- Київ+380960830922