РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Загальна характеристика хворих, критерії вибору та шкальна оцінка пацієнтів
Матеріалом даного дослідження був проспективний аналіз результатів обстеження та лікування 57 пацієнтів із верифікованим діагнозом гострого панкреатиту з важким перебігом, що знаходилися на лікуванні у ВІТ Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (53 хворих ) та в ВІТ міської клінічної лікарні №3 (4 хворих) із вересня 2002 р. по грудень 2004 р. У 28 пацієнтів було проведено 51 визначення концентрації ПКТ сироватки напівкількісним методом в КМКЛ ШМД (n = 27) та МКЛ № 3 (n = 1).
Також був проведений аналіз історій хвороб 85 пацієнтів, які лікувались у ВІТ Головної клінічної лікарні м. Зальзбург, Австрійська республіка (Intesiveinheiten der Chirurgie West, St. Johann Hospital) за період з 6.01.1999 по 29.09.2004 роки. Дозвіл працювати з історіями хвороб був отриманий від завідуючого відділенням анестезіології проф. Gernot Pauser. Запит на ім'я та прізвище пацієнтів, які лікувались у ВІТ із діагнозом гострий панкреатит, був надісланий до архіву. З архіву був отриманий список хворих, яких вибрали ключовим словам "Pankreatitispatienten an den Intensivstationen". В подальшому були встановлені ідентифікаційний номер та дати народження пацієнтів, що дозволило провести вибір пацієнтів, використовуючи локальну комп'ютерну пошукову систему шпиталю. Після проведеного аналізу були відібрані історії 17 пацієнтів, які відповідали критеріям включення в дослідження. Також були виключені 2 пацієнта, які, хоча й відповідали критеріям включення, але продовжували лікуватися у ВІТ на момент закінчення стажування. Детальний аналіз груп пацієнтів представлений у наступних розділах.
Вибір пацієнтів з верифікованим діагнозом ГП, які лікувалися в ВІТ, виконувався за наступними критеріями: важкість перебігу захворювання на підставі клінічних критеріїв Bank (наявність одного чи більше критеріїв), біохімічних критеріїв Glasgow (наявність 3 та більше критеріїв) та за даними інструментальних методів (УЗД та КТ із контрастним підсиленням). Хворі у важкому стані, у яких спостерігались підвищення рівня амілази чи ліпази крові без морфологічних змін у ділянці ПЗ.
Діагноз ГП установлювався на підставі клінічної картини захворювання (абдомінальний біль, напруження м'язів в епігастральній ділянці, нудота та блювота, підвищення температури, гіпотензія, погіршення психічного стану, симптоми Grey-Turner чи Cullen, некроз підшкірної клітковини) з урахуванням анамнезу хвороби (зловживання алкоголю, жовчнокам'яна хвороба, призначення лікарських препаратів та ін.); біохімічних показників: рівня амілази сироватки та(або) сечі (підвищення втричі вище верхнього нормального рівня); результатів рентгенологічних, УЗД чи КТ обстежень, результатів лапароцентезу, візуальним обстеженням ПЗ під час лапаротомії, лапароскопії за наявністю показів до оперативного втручання (модифіковані критерії Steiberg W.,1985).
Клінічна форма гострого панкреатиту визначалась за класифікацією Atlanta Symposium 1992 [92], згідно якої важкий перебіг визначається за наявністю системних та(або) місцевих ускладнень, що найбільш часто відповідає розвитку панкреонекрозу. Враховуючи, що класифікація - Атланти (1992) не передбачає визначення етіології ГП, етіологічні форми ГП визначали за класифікацією Hollender L. et al. (1983).)
Оскільки в сучасних умовах не в усіх клініках завжди є змога визначити всі параметри шкали АРАСНЕ ІІ, для уніфікації досліджень ступень важкості перебігу ГП оцінювали за критеріями Glasgow (більше 3 критеріїв) під час госпіталізації та через 48 годин (які є загальновизнаними і дають можливість проводити міжгоспітальні порівняння). Також використовували клінічні критерії Bank and Wise (1983) (Табл. 2.1 ), які не містять формалізованих величин, а базуються на клінічних проявах захворювання в шести органних системах, при цьому наявність одного чи більше критеріїв асоціюється з важким перебігом захворювання та високою летальністю [77].
Таблиця 2.1
Клінічні критерії важкості ГП за Bank and WiseСистема органівОзнакиСерцево-судиннаШок, тахікардія > 130, аритмія, зміни на ЕКГДихальна Диспноє, хрипи, РаО2 < 60, ГРДССечовидільна Діурез < 50 мл/ч., підвищення сечовини та(або) креатининуМетаболізмЗниження рівня кальцію, альбуміну, зміни рНЦентральна нервова Подразливість, загальмованість, вогнищева симптоматикаГеморагічні порушенняЗниження гематокриту, тромбоцитопенія, продукти деградації фібрину, шкірні ознаки або геморагічні прояви під час пункції черевної порожниниШКТВажка паралітична непрохідність, секвестрація рідини
Динамічне моніторування фізіологічного стану хворих щоденно оцінювали за найвищими показниками шкали SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Послідовна Оцінка Органної Недостатності) (Табл. 2.2), яка продемонструвала високий ступінь достовірності в прогнозуванні летальності в порівнянні зі шкалою АРАСНЕ ІІ у пацієнтів з ВГП [130].
Ступінь органної дисфункції моніторували шляхом щоденного визначення загального максимального значення (сума найвищих значень для кожної органної дисфункції) за шкалою МОД. Ми використовували шкалу MOД в модифікації Tran D. and Cuesta M., 1992 [227], яка дозволяє оцінити 7 органних систем і відрізняється від більш поширеної шкали Marshall наявністю оцінки недостатності кишково-шлункового тракту, що, на нашу думку, треба обов'язково враховувати під час лікування хворих з ГП (Табл. 2.3).
Визначення ступеню органної дисфункції проводилась по семи основним системам: дихальна система, нирки, печінка, серцево-судинна система, система крові, шлунково-кишкова та центральна нервова система (шкала ком Glasgow). Недостатність органів сердцево-судинної системи визначалась як шок (систолічний АТ менше 90 мм.рт.ст.); дихальна недостатність, яка потребує інтубації та штучної вентиляції легень (ШВЛ); ниркова недостатність (креатинін більш 2 мг% після регідратації); парез ШКТ (біл