РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика хворих
Дослідження виконане у 2002-2006 рр. на кафедрі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні.
У роботі узагальнені результати обстеження і лікування 130 дітей в критичних станах, обумовлених тяжкими формами позалікарняних пневмоній, ускладнених дихальною недостатністю, сепсисом, шоком. Середній вік досліджуваних хворих склав 12,4±1,3 міс. Найбільша кількість хворих віком до одного року - 85 (65,4±4,0%), з них дітей до 6 міс. - 50 (58,8±5,0%). Менше було хворих від одного року до трьох - 40 (30,8±4,0%). Незначний відсоток обстежених дітей склали пацієнти у віці старше трьох років - п'ять осіб (3,8±4,0%). Частіше потрапляли хлопчики - 72 особи (55,4±4,0%), рідше дівчатка - 58 (44,6±4,0%).
Середня тривалість захворювання до надходження в стаціонар становила 4,4±0,3 доби. Діти потрапляли у ВАІТ переважно з інших лікарень міста та області - 71 (54,7±4,0%) хворий, з дому - 56 (43,0±4,0%), з Будинку дитини - 3 (2,3±4,0%) хворих.
Серед супутніх захворювань у обстежуваних дітей (54 дитини, що становить 41,5%) траплялася різноманітна патологія. Найбільш поширеними виявилися перинатальне ураження ЦНС, гіпотрофія, анемія, тімомегалія, ДЦП, епілепсія, ексудативно-катаральний діатез.
Діагноз ПП грунтувався на комплексі клініко-рентгенологічних даних. Діагностичними критеріями ПП у дітей раннього віку, згідно з протоколами лікування дітей з пневмонією, затвердженими Міністерством охорони здоров'я України (наказу № 18 від 13.01.05), були такі:
Респіраторні:
- задишка без ознак бронхообструкції;
- дистанційні хрипи за наявності синдрому бронхообструкції;
- блідість шкірних покривів з періоральним ціанозом, який посилюється при неспокої або годуванні.
Об'єктивні дані:
- при перкусії грудної клітки наголошується укорочення перкуторного тону над проекцією інфільтрації легеневої тканини;
- при аускультації легенів бронхіальне, ослаблене (над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, локалізовані мілкопузирчасті та крепітіруючі вологі хрипи.
Загальні симптоми:
- кашель вологий або сухий малопродуктивний;
- роздування крил носа при диханні, інспіраторне втягування яремної виразки;
- млявість, зниження апетиту, анорексія;
- порушення терморегуляції;
- прояв симптомів токсикозу.
Рентгенологічні:
- наявність односторонньої інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація в прикореневих зонах легенів на стороні поразки із збільшенням лімфовузлів;
- вогнище інфільтрації без чітких контурів при осередковій пневмонії, посилення легеневого малюнка в перифокальних зонах.
Клінічний аналіз крові:
- лейкоцитоз, нейтрофільоз з паличкоядерним зрушенням вліво, прискорена ШОЕ;
-біохімічне дослідження крові - підвищення концентрації С-реактивного протеїна та сіалових кислот, гіпергаммаглобулінемія.
Ступінь дихальної недостатності оцінювався згідно з класифікацією дихальної недостатності для дітей раннього віку [204]:
1-й ступінь - задишка, тахікардія при фізичному навантаженні (для немовлят фізичне навантаження - годуванні груддю, крик, неспокій). Парціальний тиск кисню в артеріальній крові - 80 - 65 мм рт. ст.
2-й ступінь - задишка, тахікардія у спокої, значне її посилення при фізичному навантаженні. Незначний ціаноз губ, акроціаноз. Роздування крил носа, втягування міжреберних проміжків при диханні. Дитина млява, дратівлива. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові - 65 - 50 мм рт. ст.
3-й ступінь - задишка до 80 - 100 дихань за хв. у спокої. Загальний ціаноз шкірних покривів і слизових оболонок. У акті дихання бере участь допоміжна дихальна мускулатура. Може розвинутися гіпоксична енцефалопатія (порушення свідомості, судоми). Парціальний тиск кисню - нижче 50 мм рт. ст.
Діагноз синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), сепсису, тяжкого сепсису і септичного шоку грунтувався на підставі критеріїв північно-американського консенсусу АССР-SССМ (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), прийнятих у 1992 р. і уточнених на консенсусній конференції - SССМ/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference у 2001 р. [24, 25, 27]. Головним діагностичним критерієм ССЗВ у дітей була обов'язкова наявність хоч би одного із симптомів - лихоманки або лейкоцитозу. Відповідно до запропонованого розділення дітей на групи представлені граничні значення ряду фізіологічних показників і лабораторних тестів (табл. 2.1).
Таблиця 2.1
Значення фізіологічних показників і лабораторних тестів у дітей [27]
Вікові групиЧСС (уд/хв)ЧД,
у хвКількість лейкоцитів, 109/лСистолічний АТ, мм рт. сттахікардіябрадікардія1 міс. - 1 рік>180<90>34>17,5 або <5,0<1002 - 5 років>140->22>15,5 або <6,0<94 2.1.1. Основні напрямки інтенсивної терапії
Антибактеріальну терапію дітям з тяжкими ПП починали з моменту надходження їх у ВАІТ. Зважаючи на тяжкість початкового стану дитини, перевагу віддавали парентеральному шляху введення препаратів. У дітей з найбільш тяжким перебігом ПП використовували тактику деескалаційної АБТ. Це обумовлено можливою поліетіологічностю захворювання і зростанням резистентності збудників, що виділяються, відповідно до рекомендованих антибіотиків [4, 5, 9, 10, 16, 78, 79].
Для лікування ПП призначали інгібіторзахищені амінопеніциліни (амоксіцилін+клавулонова кислота) у дозі 100 мг/кг/добу по амоксіциліну у поєднанні з аміноглікозидами (нетілміцин 7,5 мг/кг/добу або амікацин 20 мг/кг/добу) [204]. При неефективності стартової терапії призначалися цефалоспорини II-IV покоління (цефтріаксон 100 мг/кг/добу, цефотаксим 100-200 мг/кг/добу, цефепім 100 мг/кг/добу) у поєднанні з аміноглікозидами. При атиповій етіології ПП препаратами вибору були сучасні