РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У відповідності з поставленою метою і завданнями дослідження були проведені у декілька етапів. На 1 етапі було проведено клініко-статистичний аналіз 129 випадків багатоплідної вагітності за даними Київського обласного центру матері і дитини за період з 2000 по 2004 рр.
На 2 етапі (2002-2005рр.) нами було обстежено 119 жінок з багатоплідною вагітністю (двійнята) у терміні від 31 до 40 тижнів вагітності. Залежно від стану новонароджених при розродженні 79 жінок було розділено на три клінічні групи.
- 1 (контрольну) групу складали 31 жінка з двійнею, у яких пологи закінчилися народженням практично здорових дітей;
- 2 група - 33 жінки з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли середній ступінь асфіксії;
- 3 група - 15 жінок з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли тяжкий ступінь асфіксії.
При цьому оцінка в 7-10 балів відображала задовільний стан новонародженого; оцінка 5-6 балів відповідала середньому ступеню асфіксії і оцінка 0-4 бали - тяжкому ступеню асфіксії.
4 група - 40 пацієнток з двійнею, які були розподілені ще на 2 підгрупи:
4.1 - 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за загальноприйнятою методикою;
4.2 - 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за запропонованою нами методикою.
Загальноприйняті лфкувально-профілактичні заходи були засновані на принципах ведення пацієнток з високим ступенем перинатального ризику [37].
Запропонована нами методика була заснована на тому, що багатоплідна вагітність є універсальним чинником ризику розвитку плацентарної недостатності з високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності. Жінки з багатоплідною вагітністю повинні проходити ультразвуковий скринінг в ІІ половині вагітності з обов'язковою оцінкою кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих артеріях пуповини, що дозволяє своєчасно діагностувати плацентарну недостатність і змінювати тактику лікувально-профілактичних заходів. З метою контролю за ефективністю лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, необхідний комплексний підхід з динамічною оцінкою ехографічних, допплерометричних, кардіотокографічних показників, а також рівня плацентарних білків. Для зниження частоти перинатальної захворюваності і смертності у разі багатоплідної вагітності необхідно проводити адекватну оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу і за наявності хронічного дистресу і/або затримки розвитку обох плодів своєчасно ставити питання про абдомінальне розродження в оптимальні терміни гестації.
Для корекції порушень в системі "мати-плацента-плід" використовували препарат актовегін в загальноприйнятому дозуванні.
Для проведення досліджень була розроблена спеціальна карта, до якої були занесені основні особливості преморбідного фону, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стану новонароджених, післяпологового та неонатального періодів. Дані цих змін карт заносилися до комп?ютера та оброблювались за допомогою програми "Excеll".
У всіх обстежених жінок досліджувався вміст в периферичній крові плацентарних білків: плацентарного ?-1 мікроглобуліну (ПАМГ, або РР12); ?-2 мікроглобуліну фертильності (АМГФ, або РР14) і трофобластспецифічного ?-глікопротеїду (ТБГ, або SP1) радіоімунологічним аналізом за загальноприйнятими методиками [43].
Ехогафічні, допплерометричні і кардіотокографічні дослідження проводилися за допомогою ультразвукового діагностичного приладу "Toshiba" (Японія) і кардіотокографа "Біомедика" (Італія) за методикою Медведева М.В. [34]. Ехографічне і допплерометричне дослідження проводилося в положенні лежачи на спині на кушетці, розташованій праворуч від дослідника паралельно приладу. Перед початком дослідження жінці надавався десятихвилинний відпочинок для адаптації до змін гемодинаміки. Для забезпечення оптимального контакту датчика зі скануючою поверхнею на шкіру передньої черевної стінки наносився шар спеціального звукопровідного гелю.
Ехографічне дослідження проводилося за загальноприйнятою методикою з визначенням положення і передлежання плодів, біпарієтального розміру голівки (БРГ), середнього діаметру грудної клітини (СДГ) і живота (СДЖ), довжини стегна (ДС) кожного плода [34, 56]. Після вимірювання основних фетометричних показників визначали кількість і локалізацію плацент, їх товщину і структуру, ідентифікували амніотичну перегородку, визначали кількість навколоплодових вод, при діамніотичних двійнятах - в кожному амніоні.
Дані фетометрії і плацентометрії порівнювали з нормативними показниками, характерними для багатоплідної вагітності [53, 66]. Для визначення хоріальності двійнят вивчали наявність плацентарної тканини в області амніотичних перегородок. При біхоріальних двійнятах спостерігається лямдоподібна форма плацентарної тканини в області амніотичних перегородок, а у разі монохоріальних двійнят цього не спостерігається.
Стан плаценти визначався за загальноприйнятою класифікацією [37], що враховує послідовність змін, що відбуваються в тканині плаценти, базальному шарі і хоріальній мембрані впродовж 2 і 3 триместрів вагітності. Кількість навколоплодових вод оцінювали візуально, виділяючи нормальну кількість вод, маловоддя і багатоводдя.
Діагностика затримки розвитку плода грунтувалася на виділенні відставання чисельних значень всіх фетометричних показників або розмірів живота плода від належних для даного терміну вагітності.
Дисоційований розвиток близнят діагностували по відмінності фетометричних показників 1 і 2 плодів. Дисоційований розвиток і затримку розвитку плодів підтверджували зважуванням і вимірюванням розмірів дітей після народження.
Допплерометричне дослідження матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку здійснювали на підставі аналізу кривих швидкостей кровотоку (КШК) в маткових і спіральних артеріях, артерії пуповини і її термінальних гілках, а також середній мозковій артерії. При якісній оцінці КШК основну увагу надав