РОЗДІЛ 2
ОБ'ЄКТИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Відповідно до поставлених мети і завдань, дослідження проводили у двох групах і двох підгрупах новонароджених (рис. 2.1).
Під спостереженням перебували 110 новонароджених дітей, які лікувались у відділенні патології недоношених новонароджених дітей з регіональним блоком інтенсивної терапії (БІТ) новонароджених Львівської обласної клінічної лікарні протягом 1999-2001 рр. Середні (? стандартне відхилення) гестаційний вік і маса тіла немовлят при народженні становили, відповідно, 32,41 ? 3,22 тиж і 1809,26 ? 854,31 г. Серед новонароджених переважали немовлята чоловічої статі - 64 (58,18 %) хлопчиків і 46 (41,82 %) дівчаток. 71 (64,61 %) дитина народилась у спеціалізованих акушерських стаціонарах м. Львова, решта 39 (35,5 %) - у районних і міських лікарнях області.
До основної групи увійшли 56 немовлят, яких лікували за допомогою ШВЛ з приводу респіраторного дистрес-синдрому (РДС), первинних ателектазів легень (ПАЛ), аспіраційних синдромів (АС) або транзиторного тахіпное новонароджених (ТТН). Перебіг первинного легеневого захворювання у них ускладнив розвиток пневмонії, пов'язаної зі ШВЛ (ППШВЛ). Контрольну групу утворили 54 немовлят, проведення ШВЛ в яких не призвело до розвитку ППШВЛ.
Обов'язковими умовами залучення немовлят у дослідження були потреба лікування з використанням ШВЛ довше 24 год і відсутність ознак інфекційного захворювання в перші 48 год життя [35, 89, 141, 298, 299, 360, 367].
В обох сформованих групах новонароджених вивчали фактори ризику розвитку ППШВЛ і особливості її етіології. Чутливість виділених з трахеального аспірату мікроорганізмів до антибіотиків визначали у 34 дітей основної і 25 немовлят контрольної груп. Дослідження показників імунної
системи проводили у 33 новонароджених основної і 36 дітей контрольної груп. Діагностичні критерії ППШВЛ опрацьовували на підставі порівняльного аналізу клінічних показників і результатів додаткових обстежень 23 померлих немовлят основної групи, діагноз пневмонії в яких був підтверджений на автопсії, і 54 новонароджених контрольної групи. Оцінку клінічного й імунологічного ефектів комбінованого використання препаратів "Бронхо-мунал П" і "Лінекс" у комплексному лікуванні недоношених дітей проводили у контрольованому перспективному дослідженні, до якого були залучені 65 немовлят. Вони сформували основну (18 новонароджених) і контрольну (47 новонароджених) підгрупи. За підсумками проведеного лікування (розвиток або відсутність ППШВЛ) на кінцевому етапі роботи ці діти були включені до основної або контрольної груп (рис. 2.1).
Гестаційний вік і внутрішньоутробний розвиток новонароджених оцінювали з урахуванням акушерських даних, використанням шкали R. Ballard і таблиць Г.М. Дементьевой, а також перцентильних кривих L. Lubchenko [94].
Усім дітям проводили інструментальне спостереження за станом життєвих функцій, що передбачало проведення постійного кардіо-респіраторного моніторингу (Hewlett Packard 78833B і 763B, США), пульс-оксиметрії (Nelcor N-180, Ohmeda 5250 RGM, США), а також визначення артеріального тиску за допомогою електронного сфігмоманометра (СТ 06405, Gas Medical Systems, Inc., Branford, США). У всіх новонароджених враховували результати стандартного додаткового обстеження. Рентгенографію органів грудної клітки проводили в перший день госпіталізації і повторювали за наявності клінічних показань. Доза опромінення кожного рентгенологічного обстеження становила 0,02 мЗв. Проводили допплер-ехокардіографію (у разі потреби), повний загальний аналіз крові, визначення газового й електролітного складу крові, кислотно-лужного стану (КЛС), дослідження біохімічних показників крові, а також стандартне бактеріологічне обстеження. Оцінюючи зміни у загальному аналізі крові, враховували попереднє призначення антибіотиків. Визначення газового складу крові і показників КЛС проводили за допомогою аналізатора ABL-3 (Radiometr, Данія), вміст К+, Na+, і Ca2+ у крові визначали на аналізаторі AVL 9180 (AVL Medical Instrumets AG, Швейцарія).
Для стандартизованої оцінки важкості загального стану кожної дитини протягом перших 5 днів використовували "Шкалу гострої фізіології новонародженого" (ШГНФ) за D.Richardson [85, 338, 339].
ШГФН включає 28 клінічних і лабораторних ознак (табл. 2.1). Кожну з них оцінюють в один (відхилення показника від норми вимагає подальшого уважного спостереження), три (потрібна корекція патологічного відхилення показника) або п'ять (значна зміна показника визначає небезпеку для життя дитини) балів. Сумарна оцінка всіх ознак об'єктивно визначає важкість загального стану новонародженого. Чим вищою є оцінка, тим важчий загальний стан дитини, гірший подальший прогноз і вищий ризик смерті [338].
Важкість захворювання легень визначали за допомогою комплексного підходу, який, окрім стандартних фізикального і рентгенографічного обстеження, передбачав вивчення динаміки газового складу артеріальної крові з обчисленням співвідношення PaO2 : FiO2 й індексу оксигенації (ІО). Останній характеризує важкість артеріальної гіпоксемії на тлі проведення ШВЛ [171] і визначається за формулою: ІО = (СТДШ х FiO2 х 100): PaO2, де СТДШ - середній тиск у дихальних шляхах у кПа., FiO2 - частка кисню у дихальній суміші, PaO2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові у мм. рт. ст.; величина СТДШ (кПа) дорівнює: СТДШ = (МТВ - ПТНВ) х (Твд : [Твд+ Tвид]) + ПТНВ, де МТВ - максимальний тиск ШВЛ на вдиху у см. водн. ст.,., ПТНВ - позитивний тиск наприкінці видиху у кПа., Твд - тривалість штучного вдиху у секундах, Tвид - тривалість штучного видиху в секундах.
Розвиток НП у новонароджених передбачали у випадках наявності характерних для пневмонії ознак, запропонованих МОЗ України та Центром контролю за хворобами (CDC) [52, 226].
Спеціальне обстеження включало:
1. Визначення концентрацій ІgА, ІgМ та ІgG у периферичній крові; кількісний підрахунок субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8).
Таблиця 2.1
Критерії оцінки клін