РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Виходячи із загальної мети і конкретних завдань даної роботи, в її основу було покладено принцип комплексного клініко-лабораторного обстеження новонароджених з різноманітною перинатальною патологією та високим септичним ризиком з застосуванням сучасних бактеріологічних, вірусологічних, інструментальних та математичних методів.
2.1. Загальна характеристика обстежених новонароджених
До обстеження включені новонароджені, які за станом здоров'я після народження потребували догляду та лікування в ВІТ пологових будинків і надалі були переведені для обстеження та подальшого лікування в різні неонатологічні відділення дитячих лікарень. Серед переведених дітей в ВІТ, ВПН та відділеннях виходжування передчаснонароджених дітей клінічне спостереження в зіставленні з результатами проведених бактеріологічних обстежень та математичного аналізу було проведено у 125 дітей. Спеціальний відбір при цьому не проводився, в дослідну групу включались поспіль новонароджені, переведені переважно з двох пологових будинків.
Всі обстежені діти мали високий перинатальний ризик, який визначався станом здоров'я матері, її акушерсько-гінекологічним анамнезом, ускладненням перебігу вагітності і пологів, антенатальною та перинатальною гіпоксією, передчасним народженням, заходами реанімації та інтенсивної терапії, зондовим та парентеральним вигодовуванням та інше. Стан при народженні переважної більшості дітей був важким через гіпоксичне ураження центральної нервової системи (ЦНС), респіраторний дистрес-синдром, гіпербілірубінемію, метаболічні та гастроінтестинальні розлади. Реанімаційні заходи одразу після народження застосовувались у 49 (39 %) новонароджених, інтенсивна терапія у ВІТ пологового будинку (інтубація трахеї та ШВЛ, катетеризація пупкової вени, інфузійна терапія, зондове годування) - у 117 дітей, антибіотикотерапія (ампіцилін, амікацин, ванкоміцин, цефалоспорини) - у 123 дітей.
У спеціалізовані неонатологічні ВІТ, ВПН та відділення виходжування недоношених діти надходили переважно на третю - п'яту добу життя (в середньому - 4,8). Серед досліджуваних дітей недоношених - 72 (58%), в т.ч. з гестаційним віком менше 32 тижнів - 22 (18%). За цими дітьми проводилось клінічне спостереження увесь час перебування в стаціонарі, оцінювався загальний стан та його зміни незалежно від перебігу основного захворювання, встановлювались перинатальні фактори ризику, аналізувались дані лабораторних аналізів та обстежень, отримане лікування та кількість призначених антибактеріальних препаратів. Крім того, було проведено щонайменше 1 бактеріологічне дослідження фекалій як одного з маркерів бактеріальної колонізації новонародженого. У 77 дітей було проведено повторні дослідження з метою відстежити динаміку змін мікрофлори та оцінити ефективність проведеного лікування.
За результатами клінічних досліджень усіх дітей поділено на три групи (рис. 2.1). До першої групи віднесено дітей, у яких розвинувся нозокоміальний сепсис, незалежно від наявності та локалізації вогнищ, кількість яких серед обстежених склала 22 дитини. До другої групи віднесено дітей з клінічними проявами локальних форм нозокоміальних інфекцій - 35 новонароджених. Всього у 57 дітей (45,6% від обстежених) спостерігалось 136 нозологічних форм інфекцій, які розвинулись внаслідок нозокоміального інфікування (рис. 2.2).
В першій групі клінічний сепсис супроводжувався виділенням збудника з крові - в 11 випадках, з сечі - в 7, пневмонією - в 16 випадках, трахеобронхітом - в 6, кон'юнктивітом та омфалітом - по 4, спостерігалось 10 некротичних ентероколітів, 4 випадки ГРВІ та в 8 випадках наряду з бактерійною мала місце грибкова інфекція.
Рис. 2.1. Розподіл дітей на групи за наявністю нозокоміальних інфекцій
У дітей другої групи спостерігались такі локальні форми інфекцій: пневмонії - 7 випадків, кон'юнктивіти - 15 випадків, 3 омфаліти, 1 трахеобронхіт, гострі респіраторні вірусні інфекції мали місце у 13 новонароджених (у 9 на фоні бактеріальної інфекції), грибкові ураження шкіри та слизових супроводжували бактеріальні інфекції в 3 випадках. У 14 новонароджених мали місце симптоми ентероколіту.
Решту дітей - 68 (54 %) - віднесено до третьої групи - діти з різноманітною перинатальною патологією без клінічних проявів НІ. У 63 новонароджених цієї групи основним діагнозом була гіпоксично-ішемічна енцефалопатія. В цій групі спостерігались 4 випадки безсимптомної бактеріемії (3-S.epidtrmidis, 1-S.aureus) та 6 випадків бактеріурії (3 - E.faecalis та по одному - Е.coli, K.pneumonia та S.epidtrmidis), які не призвели до розвитку клінічних ознак інфекції.
Рис. 2.2. Порівняння кількості форм нозокоміальних інфекцій в групах
Клінічний перебіг захворювань був важким у 81% новонароджених з НІ. Діагноз НІ виставлявся у випадку виникнення клінічних ознак не раніше 5-ї доби після народження, форми інфекцій диференціювалися згідно дефініціям CDC [116, 218].
Згідно дефініціям, за сепсис вважається інфекція крові, що підтверджена лабораторно, або (головним чином для дітей віком до року) клінічний сепсис. Клінічний сепсис повинен відповідати одному з наступних критеріїв: у хворого в віці < 12 місяців наявність одного з перерахованих нижче клінічних ознак або симптомів, що не пояснюються ніякими іншими причинами: підвищена температура (>380С), гіпотермія (<370С), апное або брадикардія, та наявність однієї з перерахованих нижче обставин:
* Дослідження посівів крові не робилося або в посівах не було виявлено патогенних мікроорганізмів або антигенів.
* Відсутня явна інфекція іншої локалізації.
* Лікар призначає відповідну антимікробну терапію з приводу сепсису.
Пневмонія повинна відповідати одному з наведених критеріїв:
1. У хворого у віці < 12 місяців наявність двох з перерахованих нижче ознак: апное, тахіпное, брадикардія, хрипи, кашель, та наявність однієї з перерахованих нижче обставин:
* Підвищене відділення секретів бронхів.
* Виникненн