РОЗДІЛ 2.
Матеріали і методи дослідження
У Центральній міській клінічній лікарні і лікарні № 9 міста Києва з 1990 по 2003 р.р. було проліковано біля 15000 хворих на калькульозний холецистит. За цей період на наявність ХПДП нами обстежено 253 хворих з неускладненим ХКХ. Хронічні порушення дуоденальної прохідності виявлені у 127 (50,2 %) хворих, які склали основну групу, інші 126 хворих на ХКХ (що були рандомізовані за віком та статтю), служили контролем.
В роботу не були включені хворі з механічною жовтяницею в наслідок холедохолітіаза, папілярного стеноза, стриктур загальної жовчної протоки, зі стенозом ДПК виразкової етіології, а також онкологічними захворюваннями.
Групу хворих на ПХЕС, що обумовлений ХПДП склали пацієнти, яких раніше було оперовано нами з приводу ХКХ (3 хворих); ХКХ, поєднаного з ХПДП (74 хворих), а також оперовані в інших лікувальних закладах з діагнозом хронічного або гострого холециститу (9 хворих).
Відповідно до мети роботи і задачам, що поставлено, усім хворим на ХКХ і ПХЕС, поряд з вивченням анамнезу захворювання і симптоматології, виконувались загальноклінічні методи дослідження (загальний аналіз крові і сечі, визначення біохімічних показників крові: загального білка і білкових фракцій, загального, прямого і непрямого білірубіна, аспартат- і аланинамінотрансферази (АСАТ і АЛАТ), холестерину, тимолової, сулемової проб, сечовини, креатинина, цукру крові й амілази) і спеціальні методи обстеження (рентгенологічне дослідження травного каналу, ЕГДФС, визначення величини ДГР, дослідження шлункової секреції, поповерхову манометрія, ультразвукове дослідження підшлункової залози, печінки, жовчного міхура, лужний провокаційний тест, радіоізотопне дослідження величини ДГР).
Виправданням значної клькості діагностичних процедур є недостатня їхня специфічність і діагностична цінність. Комплексне обстеження дає можливість найповніше й об'єктивно оцінити стан жовчовивідних шляхів і моторно-евакуаторної функції ДПК, на різних етапах патологічного процесу. Таким чином, вирішити питання взаємозв'язку органічних і функціональних порушень ДПК з патологією жовчовивідних шляхів, вибору для кожного випадку найбільш адекватної тактики, методу оперативного лікування і поліпшити, у підсумку, результати лікування хворих ХКХ.
2.1. Рентгенологічне дослідження
Рентгенологічне дослідження було одним з основних методів діагностики порушень рухової функції шлунка і ДПК. Обстеження (на рентгенологічних апаратах з електронноптичними перетворювачами зображення) проводили ранком натщесерце. Насамперед оглядали органи грудної клітки, а потім черевної порожнини. Належну увагу приділяли діафрагмі, висоті стояння куполів діафрагми і їхньої рухливості, потім робили огляд піддіафрагмальних просторів. Надалі приступали до огляду черевної порожнини. Звертали увагу на те, чи є горизонтальні рівні в кишечнику, а саме в області проекції шлунка і ДПК, що може мати місце при ХПДП, чи немає конкрементів у жовчному міхурі і нирках. До прийому контрастної маси вивчали стан газового міхура шлунка. Якщо у хворого була велика кількість рідини в шлунку, то попередньо її відсмоктували. Дослідження починали у вертикальному положенні хворого. Після того, як давали випити три ковткі водяної суспензії сірчанокислого барію оглядали стравохід з метою виключення супутньої патології (діафрагмальная грижа, рефлюкс-езофагит, пухлинні захворювання, аномалії розвитку та ін.), спостерігали надходження його в шлунок, особливості розгортання шлунка. Рівномірно розподіляючи контрастну масу по поверхні слизової оболонки шлунка докладно вивчали рельєф її на всьому протязі шлунка. У необхідних випадках хворому давали ще ковток барію.
Вивчення форми, положення шлунка, характеру його контурів було більш інформативним при масивному його заповненні. Для повноцінного розправлення стінок потрібно біля 50 мл суспензії сульфату барію.
Вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка починали відразу ж після прийому першого ковтка барію і продовжували протягом усього дослідження. При цьому враховували виразність і характер поширення по шлунку перистальтических хвиль, їхню швидкість, тонус шлунка, темп евакуації контрастної речовини.
Після огляду шлунка спостерігали за рухом контрастної маси через воротар. У тих випадках, коли цього протягом декількох хвилин не відбувалося, внаслідок пілороспазма чи атонії шлунка, застосовували дозовану компресію шлунка чи укладали хворого на правий бік. Як тільки контрастна суспензія проходила у ДПК, припиняли компресію чи повертали хворого на спину й оцінювали характер просування контрасту по ДПК, час його євакуації, характер перистальтики, тонус. ДПК добре видна на всьому протязі, якщо шлунок має форму рога, в інших випадках було необхідно поліпозиційне дослідження. Потім хворий випивав ще 50-100 мл барієвої суспензії. У нормі порція барієвої суспензії швидко проходить по ДПК (у середньому за 3-6 секунд), залишаючи ледь помітний слід на рельєфі слизової оболонки. Ширина просвіту кишки під час розгортування її дорівнює 1-2 см.
Після ретельного вивчення рухової функції ДПК, її розмірів, величини розташування при підозрі на механічну компресію ДПК ззовні робили дуоденографію в умовах штучної релаксації. Гіпотонія ДПК досягалася внутрім'язовим уведенням метацина в наступному дозуванні: обстежуваним з масою тіла до 60 кг - 2-3 мл; від 60 до 90 кг - 3-4 мл. Розслаблення ДПК досягається через 25-30 хвилин. В тих випадках, коли тінь шлунка перекривала ДПК хворим через 2-3 дні робили релаксаційну дуоденографію з зондом. Ця процедура починається з уведення дуоденального зонда, що повторює хід ДПК. Про розташування його дистального кінця в ДПК можна судити по витіканню дуоденального вмісту, однак краще контролювати його положення рентгенологічно оскільки при ХПДП дуоденальний вміст може бути й у шлунку. Заповнення ДПК барієвою суспензією виконували паралельно з настанням релаксації. Спочатку вводили в ДПК невелику кількість барієвої суспензії (30-50 м