Розділ 2
Матеріали і методи дослідження
2.1. Загальна характеристика обстежених хворих
Проведено обстеження 208 хворих на інфекційний ендокардит (ІЕ), середній вік 39,2 + 8,9 р. Серед обстежених пацієнтів 147 (70,7%) складали чоловіки і 61 (29,3%) - жінки. Середня тривалість захворювання ІЕ до надходження в кардіохірургічний стаціонар складала 6,4+0,3 місяця. У досліджуваній групі пацієнтів переважали хворі з вадою аортального клапана - 171 (82,2%) випадків. Частка хворих, що мали ваду клапанів мітрального і мітрально - аортального склала 26 (12,5%) і 11 (5,3%) випадків відповідно. По важкості захворювання хворі ІЕ в основному відносилися до 3-4 функціонального класу NYHA- 182 (87,5%) випадків. У всіх хворих (100%) інфекційний ендокардит був визначений як первинний активний, з наявністю періоду лихоманки.
Встановлення діагнозу ІЕ ґрунтувалося на поєднанні клінічних критеріїв, що включають позитивні бактеріологічні дослідження крові, клінічні ознаки, результати досліджень ехокардіографії. Діагноз ІЕ встановлювався відповідно до діагностичних критеріїв Duke University (Durack D. T. et al.,1994 ) [180]. На підставі аналізу чинників, які можуть привести до виникнення ІЕ, враховувалася первинність або вторинність розвитку інфекційного процесу на клапанах серця. Первинний ІЕ був визначений, як випадок виникнення інфекційного ендокардиту на анатомічно нормальних і не вражених іншими захворюваннями клапанах серця. Активність ІЕ визначалася комплексно відповідно до декількох критеріїв: клінічні (лихоманка, прогресування серцевої недостатності), лабораторні (високі показники ШЗЕ, лейкоцитоз). Інфекційний ендокардит був визначений як активний, якщо хворі потребували хірургічного лікування до закінчення стандартного курсу антибактеріальної терапії.
Базисне лікування хворих ІЕ включало, хірургічне видалення осередку інфекції, корекції пошкоджених клапанів серця, а також антибіотикотерапію. Оперативне втручання проводилося в умовах штучного кровообігу.
Всі хворі ІЕ, залежно від температурного режиму загальної керованої гіпертермії, яку застосовували після основного етапу кардіохірургічної операції, були розділені на групи (табл. 2.1.)
Таблиця 2.1.
Характеристика розподілу хворих інфекційним ендокардитом
Групи хворих ІЕ
Кількість
хворих ІЕ
Температура
при
ЗКГ
(°C)
Тривалість
ЗКГ
(хв.)
Примітка
1-а група
60 ЗКГ
не застосувавали
-Відповідно впливу стандартного ШК
2-а група
30
38,0 - 38,5
30Позитивного ефекту не виявлено
3-я група
100
39,0 - 39,5
30Позитивний
результат
3-А група
15
39,0 - 39,5
10Позитивного ефекту не виявлено
3-Б група
3
39,5 - 40,0
30
Позитивний результат
Першу группу - склали 60 хворих ІЕ, яких оперували в звичайному режимі без застосування загальної керованої гіпертермії (ЗКГ).
До другої групи увійшли 30 хворих ІЕ оперованих із застосуванням ЗКГ в температурному режимі 38,0 - 38,5 °С протягом 30 хвилин.
Третю основну групу дослідження склали 100 хворих ІЕ, оперованих із застосуванням ЗКГ в температурному режимі 39,0 - 39,5 °С протягом 30 хвилин. До групи 3-А ввійшло 15 пацієнтів, яким застосовували ЗКГ при температурі 39,0 - 39,5 °С протягом 10 хвилин. 3-Б групу склали 3 хворі із використанням ЗКГ з температурою 39,5 - 40,0 °С протягом 30 хвилин.
Дослідження імунологічних показників проводили в динаміці:
I етап - до операції,
II етап - на 5 добу після операції,
III етап - на 14 добу після операції
В 3-й групі хворих ІЕ, був вивчений імунний статус (ІС) в залежності від тривалості лихоманки в до операційному періоді. В зв'язку з чим хворі були розділені на групи і склали:
1 група - пацієнти з період. субфебрилітетом до 1-го місяця (n = 22);
2 група - лихоманка (38 - 39,5C°) до 1-го місяця (n = 23);
3 група - лихоманка (38 - 39,5C°) від 1-го до 3-х місяців (n = 22);
4 група - лихоманка (38 - 39,5C°) від 3-х до 6-ти місяців (n = 18);
5 група - лихоманка(38 - 39,5C°) від 6-ти до 12-ти місяців (n = 15).
Контрольну групу - склали 30 практично здорових осіб - донорів крові.
2.2. Методи дослідження
2.2.1. Протокол ведення загальної керованої гіпертермії
Загально керовану гіпертермічну перфузію (ЗКГП) застосовували при інфекційно-септичних станах у хворих ІЕ, що вимагають корекції вад серця, в умовах штучного кровообігу.
Всіх 208 (100%) хворих ІЕ оперували по розробленій стандартній методиці в умовах штучного кровообігу (ШК). Етап повного ШК починається з моменту коли серце повністю вимкнене з кровообігу. За часом він майже співпадає з періодом основного етапу операції, який проходить в умовах помірної системної гіпотермії (температура 28 °С). Після виконання хірургічної корекції клапанної патології і зняття затиску з аорти хворих зігрівали до нормальної температури тіла, t° стравоходу = 37,0°С (нормотермічний етап) з подальшим зігріванням диференційовано до t° стравоходу = 38,0 - 39,5°С (гіпертермічний етап), яку підтримували протягом 30 хвилин. Температуру моніторували стравохідним, ректальним, артеріальними і венозними датчиками. Зігрівання проводили через теплообмінник фізіологічного блоку апарату штучного кровообігу (температура циркулюючої води 42 °С) і за допомогою водяного матраца. Градієнт температури між теплоносієм (вода в терморегулюючому пристрої) і артеріальною кровю не повинен перевищувати 1-2°С, а температура теплоносія - 42°С. Розігрів тіла пацієнта шляхом загальної керованої гіпертермії дозволяє досягти швидкого (близько 1°С за 2 хвилини) й рівномірного прогріву тіла хворого.
Показники системної гемодинаміки і ф