РАЗДЕЛ 2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В основу работы положены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 110 больных с облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий в отделе хирургии магистральных сосудов Национального института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова АМН Украины в период от 1994 по 2006 г.
Мужчин было 106 (96,4%), женщин - 4 (3,6%). Возраст больных от 55 до 89 лет, в среднем 64,5 года. Наиболее часто заболевание выявили у пациентов в возрасте от 60 до 70 лет (рис. 2.1). при изучении анамнеза заболевания установлено, что его длительность составила от 2 до 10 лет, в среднем (5,3 + 1,3) года.
По данным изучения клиники облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий у 110 больных установлено, что заболевание имеет тенденцию к хроническому прогрессирующему течению, переходя от одной стадии к последующей. Для каждой стадии характерны определенные клинические признаки.
Характерным клиническим симптомом заболевания было появление боли в нижних конечностях при ходьбе у всех больных, причем, высокую перемежающуюся хромоту (боль в бедренных и ягодичных мышцах) определяли у 20 (18,2%) больных, боль в покое - у 60 (54,5%). Характерным клиническим признаком, который выявляли у большинства больных, было отсутствие пульса на ОБА, что свидетельствовало об окклюзии артерий подвздошного сегмента. Другим характерным признаком, свидетельствовавшим о стенозе подвздошных артерий и ОБА, было ослабление пульса или наличие систолического шума над ОБА (табл. 2. 1).
Рис. 2.1 Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий в зависимости от возраста.
Таблица 2.1
Характеристика клинических признаков у больных с облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий
ПризнакЧисло наблюденийабс.%Боль в покое6054,5Отек стопы и голени3229,0Наличие трофических язв и очагов некроза2522,7Гангрена дистальных отделов стопы54,6Отсутствие пульса на бедренных артериях9081,8Систолический шум над бедреннми артериями2018,2
При оценке клинических проявлений заболевания важным было определение степени ишемии тканей нижних конечностей. Ее оценивали на основе классификации R. Fontaine [227],
Таблица 2.2
Модифицированная классификация ишемии тканей нижних конечностей и распределение больных в соответствии с этой классификацией
Стадия Клинический признак и показательЧисло больныхабс.%IТечение ишемии конечностей бессимптомное либо малосимптомное, либо больные ощущают дискомфорт в голенях и стопах--IIПеремежающаяся хромота, боль возникает при ходьбе на определенное расстояние и исчезает в покое
20
18,2ІIIБоль в нижних конечностях в покое различной выраженности, периодичности и локализации. Интенсивность боли увеличивается в положении больного лежа и уменьшается при опускании конечности. Боль нарушает сон и заставляет больного спать сидя6054,5
ІІІАБоль в покое, систолическое давление на лодыжке выше 50 мм рт. ст. (у больных диабетом - выше 30 мм рт. ст.)2220,0ШББоль в покое, систолическое давление на лодыжке ниже 50 мм рт. ст. (у больных диабетом - ниже 30 мм рт. ст.)3834,5IVИнтенсивная боль в покое, трофические нарушения кожи, наличие язв, гангрены3027,3Всего110100
модифицированной и принятой II Европейским консенсусом по хронической критической ишемии нижних конечностей (1991 г.), который предусматривает выделение четырех стадии хронической критической ишемии тканей нижних конечностей (табл. 2. 2).
Согласно классификации II стадии ишемии отмечено у 20 (18,2%) больных, III стадии -у 60 (54,5%), в том числе у 22 (20%) IIIА стадии, - у 38 (34,5%) IIIБ стадии, IV стадии - у 30 (27,3%) (рис. 2. 2).
Рис. 2. 2 Распределение больных с облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий в зависимости от стадии ишемии.
Необходимость применения классификации ишемии тканей нижних конечностей обусловлена выбором объема дооперационных лечебных мероприятий и техники оперативного вмешательства. Больным с ишемией III и IV стадий показано проведение до операции инфузионной терапии в течение 8-10 сут, направленной на улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, компенсацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем в связи с выраженностью сопутствующих заболеваний и распространенностью атеросклеротического процесса. У пациентов с ишемией IV стадии приведенный комплекс лечебных мероприятий дополнен дезинтоксикационной и аналгезирующей терапией для отграничения патологически - измененных тканей нижних конечностей.
У 25 (22,7%) больных с признаками "критической" ишемии тканей нижних конечностей обнаружены ишемические язвы поверхностные, различной локализации, наиболее часто они локализовались в области I и V пальцев стопы. Гангрена дистальных отделов стопы выявлена у 5 (4,6%) больных (рис. 2. 3).
При анализе соматических заболеваний у 80 (72,7%) пациентов диагностированы по два сопутствующих заболевания и более. Наиболее частыми соматическими заболеваниями были: ИБС (у 77,3%) и гипертоническая болезнь (у 69,1%), сахарный диабет диагностирован у 5,5% больных, поражение экстракраниальных сосудов - у 28,2,% (табл. 2. 3).
Учитывая преобладание сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, обязательным считали изучение результатов электрокардиографических и эхокардиоскопических исследований. По данным электрокардиографии диффузные изменения миокарда обнаружены у 70 (63,6%) пациентов, гипоксия миокарда - у 22 (20%), очаговые изменения миокарда - у 20 (18,2%), нарушение проводимости по предсердно-желудочковому пучку - у 12 (10,9%), хроническая коронарная недостаточность - у 38 (34,5%).
У 70 (63,6%) больных определяли ФВ ЛЖ, у 25 (22,7%) - она составила от 40 до 50%, у 37 (33,6