РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клініко-статистична характеристика хворих
Проаналізовано ближні результати лікування 234 хворих на виразкову дуоденальну кровотечу (ВДК). Усім хворим при поступленні виконували екстренну ЕГДС для оцінки стану місцевого гемостазу та встановлення джерела кровотечі, а при необхідності виконували ендоскопічну спробу гемостазу. У 107-и з них (основна група) проведено динамічний едноскопічно-імуноморфологічний моніторинг. Всім пацієнтам проводили загально-клінічні, лабораторні дослідження. У 52-х хворих із 127 (контрольна група) вивчено морфометричні та імуноморфологічні зміни ділянки навколовиразкової інфільтрації на віддалі 5-7 мм від краю виразкового дефекта. З них у 32-х теж виконано ендоскопічні біопсії на такій же віддалі від краю виразки на доопераційному етапі - при поступленні, через 3, 6, 12, 24 та 48 годин з моменту поступлення; після операції гістологічні препарати досліджувались комплексом відповідних досліджень, як і у решти 20.
Хворим з серцевою недостатністю, діагностованою в анамнезі або за наявних ознак перевантаження відділів серця на електрокардіограмі (ЕКГ) при поступленні визначали функціональні резерви серцевого м'яза шляхом волемічного навантаження, яке виконували після зупинки кровотечі, отримання погодинного діурезу понад 50 мл/год (без стимуляції) рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) понад 50 мм вод. ст. Для цього катетеризували підключичну вену, вимірювали ЦВТ, після чого довенно струменево вводили 0,9 % розчину хлориду натрію з розрахунку 4,5 мл/кг ідеальної маси тіла (ріст (в см) - 100) протягом 10 хвилин і відразу повторювали вимірювання ЦВТ. Проба вважається позитивною при зростанні рівня ЦВТ більше ніж на 50 % і свідчить про низькі резервно-адаптаційні можливості насосної функції міокарда ?181, 182?. Важкість крововтрати оцінювали за класифікацією В.Д. Братуся (1991) [72-74].
Пацієнтів віком до 49 років було 104, що склало 44,4 %, від 50 до 59 років - 52 (22,2 %), 60-74 років - 45 (19,4 %) та 75-89 років - 33-и (13,9 %). Кровотрата І ступеня була діагностована у 81 (34,6 %), ІІ ступеня - у 82 (35,0 %) та ІІІ - у 71 (30,4 %) хворого. У хворих працездатного віку в 36-и (23,1 %) випадках виразка локалізувалась на задній стінці, у 41-го (26,3 %) - на передньо-медіальній та передньо-латеральній стінках у 76-и (48,7 %), поєднана виразка ДПК та шлунка виявлена у 3-х (1,9 %). У похилому та старечому віці виявлено кровоточиву ВДК на передньо-медіальній стінці у 17-и (21,8 %), виразку передньо-латеральної стінки - у 15-и (19,2 %), а задньої стінки - у 44-х (56,4 %) пацієнтів, поєднання виразки шлунка і дванадцятипалої кишки виявлено у 2-х (2,6 %) хворих. У 195-и (83,2 %), що поступили з приводу досліджуваної патології, кровотеча була вперше, а у 39-и (16,8 %) - повторна, з них у 16-и (40,3 %) в анамнезі мали місце більше ніж дві кровотечі.
Ступінь важкості крововтрати у різних вікових групах дещо відрізнявся (табл. 2.1).
Таблиця 2.1
Частота та ступінь крововтрати залежно від віку
Вік хворих,
(% від загальної кількості)Ступінь важкості крововтратиВсього, (%)помірний, (%)середній, (%)важкий,
(%)до 49 років (44,4)41 (40,0)38 (36,1)25 (23,9)104 (100)50-59 років (22,2)16 (31,5)19 (36,3)17 (32,2)52 (100)60-74 років (19,5)13 (29,8)15 (31,7)17 (38,5)45 (100)75-89 років (13,9)11(34,2)10 (30,2)12 (35,6)33 (100)Всього, (%)81 (34,6)82 (35,0)71 (30,4)234 (100)
Як видно з даних табл. 2.1, у молодому та зрілому віці (156 пацієнтів) переважала крововтрата І та ІІ ступенів, в той час як у осіб старших 60 років (78 хворих - 33,3 %) - навпаки більше половини займали середній та важкий ступінь геморагії, хоча в загальній масі різні ступені втрати крові зустрічались приблизно однаково.
Поєднані ускладнення виразкової хвороби виявлено у 103 (44,2 %) хворих на кривавлячу виразку. Кровотеча з пенетрацією зустрічалась у 72 (69,9 %) пацієнтів. Стеноз + кровотеча діагностовані у 15 хворих (14,6 %). Пенетрація + стенозування + кровотеча відмічені у 15 (14,6 %). Кровотеча + пенетрація + стеноз + перфорація у 1 (0,9 %) хворого.
У 126 (53,8 %) пацієнтів, які поступили на стаціонарне лікування з приводу виразкової геморагії, виявлена супутня патологія. Характерною особливістю пацієнтів похилого та старечого віку є те, що кровотеча у них протікає на тлі виражених, часто поєднаних супутніх захворювань. Так, одне захворювання, що супроводжувало кровотечу, виявлене у 75 (59,5 %) осіб даної категорії, що поступили. Ураження двох систем діагностовано у 31-го (24,7 %), трьох - у 15-и (10,3 %), чотирьох - у 7-и (5,5 %) пацієнтів. У більшості досліджуваних нами хворих - 106 (84,5 %) була виявлена серцево-судинна патологія, хронічні неспецифічні захворювання легень з вентиляційною недостатністю різного ступеня - у 53, ожиріння - у 28, патологія ЦНС із залишковою симптоматикою після перенесених порушень мозкового кровообігу - у 10, цукровий діабет - у 5-и хворих, патологія гепато-біліарної системи у 2-х, органів сечовиділення у 7-и. Таким чином, на 126 хворих з діагностовною супутньою патологією виявлено 210 захворювань. Так званий індекс поліморбідності склав 1,7. Розподіл серцево-судинної патології наступний: ІХС виявлено у 60, гіпертонічну хворобу різного ступеня - 19, недостатність кровообігу І ступеня - 10, ІІ ступеня - у 8, ІІ-б-ІІІ ступенів. - 2, серцеві вади - у 1-го хворого.
Оперовано 116 (49,7 %), консервативно ліковано 118 (50,3 %) хворих з гострими ГДВК. Радикальні оперативні втручання виконано у 97,5 %, паліативні - у 2,5 % оперованих хворих. 80 хворих з супутньою патологією прооперовані, а 46 ліковані консервативно, що складає 63,5 % та 36,5 % усіх пацієнтів з супутньою патологією відповідно.
2.2. Методи дослідження
Усі 234 хворі були розподілені на контрольну групу - 127 хворих, у лікуванні яких дотримувались традиційної тактики, та 107 основної групи з індивідуально-активною тактикою.
Для оцінки операційно-анестезіологічного ризику за