ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика обследованных больных
Для достижения поставленной цели мы провели тщательный ретроспективный анализ 350 историй болезни детей, находившихся на лечении в Донецком областном научно-практическом центре реабилитации детей с церебральным параличом и органическими заболеваниями нервной системы (ОНПЦР ДЦП) с 1998г. по 2001г. При проведении анализа анамнестических данных нами было выявлено, что у многих матерей этих детей ранее были самопроизвольные аборты. Причем у 34 из них (9,7 %) отмечались неоднократные (от 2-х до 7-ми) выкидыши. В дальнейшем при клиническом осмотре непосредственно этих матерей мы предположили наличие у них антифосфолипидного синдрома (АФС), а также то, что этот синдром явился возможной причиной ЦП у их детей.
В дальнейшем для изучения влияния антифосфолипидного синдрома матери на развитие церебрального паралича (ЦП) у ребенка, определения клинических особенностей ЦП у детей, рожденных женщинами с АФС, а также выявления особенностей структурных изменений ЦНС, мозгового кровотока, биоэлектрической активности головного мозга у этих детей, нами были обследованы:
- 32 ребенка (12 мальчиков и 20 девочек) с ЦП, у матерей которых были определены клинические признаки АФС (основная группа);
- матери детей основной группы - 31 женщина;
- 64 ребенка (24 мальчика и 40 девочек) с ЦП, рожденных от матери без признаков АФС (контрольная группа).
Обследованные дети (возраст от 11 месяцев до 14 лет) находились на реабилитационном лечении в ОНПЦР ДЦП.
Основанием для включения ребенка в основную группу было обязательное наличие клинических признаков АФС у матери, которые соответствовали международным диагностическим критериям, предложенным в октябре 1998 года на рабочем совещании по АФС (г. Саппоро, Япония):
1. Сосудистый тромбоз: один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе.
2. Патология беременности: один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации; один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии (эклапсиии) или выраженной плацентарной недостаточности; три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации.
Учитывались также дополнительные признаки АФС, к которым относятся сетчатое ливедо (наиболее ранний признак), трофические язвы, синдром вегетативной дистонии, синдром Рейно, хорея, мигрень, эпилептический синдром, синдром рассеянного склероза, энцефаломиелополиневропатия, поражения клапанов сердца и коронарных артерий, кардиомиопатия, остеопороз, а также тромбоцитопения (Калашникова Л.А., 1998; Насонов Е.Л. и соавт., 1998; Решетняк Т., Алекберова З., 2000; Alarcon-Segovia D., 1996; Hughes G.R.V., 1993).
Привычное невынашивание беременности, согласно критериям G.R.V. Hughes [88], D. Alarcon-Segovia [119] и ряда исследователей [23, 46, 66, 87, 90, 107], является основным, а сетчатое ливедо (livedo reticularis) - наиболее ранним клиническим признаком АФС.
Критерием для включения больных в контрольную группу было соответствие их по форме и степени тяжести заболевания пациентам основной группы и отсутствие у матери анамнестических и клинических признаков АФС.
Больные, включенные в контрольную группу соответствовали по возрасту (табл.2.1) и форме заболевания (табл.2.2) пациентам основной группы.
Таблица 2.1
Распределение обследованных больных по возрасту
Возраст больныхОсновная группаКонтрольная группа11 месяцев - 3 года9204-6 лет13247-10 лет81611-14 лет24
Таблица 2.2
Распределение обследованных больных по формам церебрального паралича
Форма церебрального параличаОсновная группаКонтрольная группаколичество%количество%Двойная гемиплегическая2062,54062,5Спастическая диплегия618,81218,8Гемиплегическая412,5812,5Атонически-астатическая26,246,2
Как показано в табл. 2.2, у детей с ЦП, рожденных от матерей с АФС, преобладает двойная гемиплегическая форма, что свидетельствовало о выраженном органическом поражении головного мозга.
В целях ранней постановки диагноза ЦП применялось вычисление коэффициента моторного развития ребенка по Т.Р. Монтгомери [75] и специальная оценочная таблица задержки редукции безусловных рефлексов и отсутствия появления выпрямляющих рефлексов по С.К. Евтушенко и О.С. Евтушенко [А]. Степень тяжести ЦП определяли по критериям, предложенным К.А. Семеновой (1972г.) и Л.О. Бадаляном (1988г.).
Когнитивные функции оценивали по адаптированной для русскоязычных детей интеллектуальной шкале Векслера, включающей 12 субтестов (6 вербальных и 6 невербальных), характеризующих различные стороны мышления, памяти и внимания, сенсомоторные процессы и речь. Общий уровень интеллекта определялся коэффициентом интеллекта IQ (у детей старше 4-х лет). У детей младше 4-х лет когнитивные функции оценивали по уровню речевого развития, формированию навыков опрятности, адекватности эмоциональных реакций.
Для оценки факторов риска развития ЦП мы пользовались следующими критериями:
1. Преморбидные факторы риска: случаи церебрального паралича и психоневрологических заболеваний у родственников, случаи смерти детей до года в семье, особенно вследствие нарушения мозгового кровообращения и эпилептического синдрома.
2. Предгравидарные факторы риска: предыдущие замершие беременности и мертворождение, привычная невынашиваемость, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности, наличие у матери на коже сетчатого ливедо и дополнительных клинических признаков антифосфолипидного синдрома (вегетативная дистония, мигренозные головные боли, преходящие нарушения мозгового кровообращения, кардиопатия, тромбозы вен нижних конечностей).
3. Пренатальные факторы риска: экологические, профессиональные и бытовые вредности, сомат