РОЗДІЛ 2
ПРОГРАМА, МЕТОДИ ТА МАТЕРІАЛИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Основні напрямки і етапи дослідження
Для досягнення мети роботи - удосконалити діагностику гіпоксичних станів плода у вагітних з серцево-судинними захворюваннями на основі вивчення особливостей матково-плацентарно-плодового кровообігу і розробка ранніх, доклінічних маркерів його порушення для застосування своєчасної корекції, нами розроблена спеціальна програма дослідження, що необхідна для вирішення поставлених наукових задач.
Згідно цієї програми, дослідження проводилися у слідуючих основних напрямках:
- Вивчення стану гемоциркуляції в матково-плацентарному комплексі у вагітних з серцево-судинними захворюваннями;
- Дослідження стану периферичної гемодинаміки плода в залежності від ступеня важкості соматичного захворювання у матері;
- Дослідження стану центральної гемодинаміки плода у вагітних із серцево-судинною патологією за допомогою пренатальної єхокардіографії;
- Дослідження стану плода за даними КТГ в залежності від допплерометричних показників;
- Характеристика фетоплацентарного комплексу, особливостей формування фетоплацентарної недостатності і адаптації плода при різній кардіальній патології;
- Визначення ролі порушень маткового і плацентарного кровоплину і морфо-функціональних змін в плаценті у розвитку перинатальної патології при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних;
- Розробка ранніх (доклінічних) прогностично значущих критеріїв в діагностиці стану плода та виникненні перинатальних постгіпоксичних уражень;
- Розробка, обгрунтування та оцінка ефективності шляхів корекції порушень матково-плацентарного кровообігу та термінів їх застосування, з метою зменшення негативних наслідків дії гіпоксії на внутрішньоутробний плід.
Внутрішньоутробний стан оцінювався за даними фетометрії та спираючись на зміни матково-плацентарно-плодової гемодинаміки (УЗД з допплерометрією). Стан центральної гемодинаміки плода оцінювався за даними пренатальної ехокардіографії. Для характеристики фетоплацентарного комплексу при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних проводилось гістологічне, гістохімічне (ДНК), гістостереометричне та імуногістохімічне дослідження плацентарної тканини ( по методу TUNEL, визначення апоптозного індексу та визначення експресії мезенхімального фактору Vimentin).
Останнім етапом роботи було наукове обґрунтування і розробка шляхів корекції виявлених порушень гемодинаміки в системі "мати-плацента-плід" на підставі проведених власноруч досліджень.
2.2. Методики дослідження
Відповідно до мети і поставлених задач даного наукового дослідження нами комплексно обстежено 290 вагітних жінок, з них 240 з серцево-судинною патологією та 50 практично здорових вагітних, які склали контрольну групу.
Усім вагітним, починаючи з 22 тижнів гестації проводили УЗД з допплерометрією, при цьому досліджували центральну і внутрішньосерцеву гемодинаміку плода та оцінювали стан фетоплацентарного комплексу.
Для вивчення матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу здійснювали ультразвукове та допплерометричне дослідження за допомогою ультразвукових апаратів "Aloka SSD-2000" (Японія), "Medison SA-9900" (Корея), забезпечених спеціалізованими програмами для розрахунків терміну вагітності (по Cambell та Hansmann) і маси плода (по Shepard). Протягом дослідження проводили ультразвукову фетометрію (біпарієтальний розмір голівки, окружність живота, довжина стегна та плеча, розміри нирок, наднирників, мозжечка, враховували варіабельність ЧСС плода на протязі дослідження). Також здійснювали ультразвукову плацентографію і визначали кількість амніотичної рідини (амніотичний індекс) [92, 143, 107, 110, 115, 154].
Для вивчення матково-плацентарної і фетоплацентарної гемоциркуляції, реєстрували спектр кровоплину в маткових артеріях, артеріях стінки матки, судинах плаценти, пуповини, в аорті та середньомозковій артерії плода, вені пуповини й венозній протоці [3, 212]. Для ідентифікації судин застосовували кольорове допплерівське картування (КДК). Для вимірювання допплерометричних показників у маткових артеріях досліджували ділянки, латеральні до нижнього відділу матки, ідентифікували зовнішню клубову артерію та сусідню вену. Як відомо, маткова артерія перетинає зовнішню клубову артерію на своєму шляху від внутрішньої клубової артерії до тіла матки [2, 17, 118, 216]. Для отримання допплерівського спектру розміщували контрольний об'єм в середині судини. Артерії стінки матки вивчали у місці локалізації плаценти, а артерії плаценти, безпосередньо в її материнській частині [118, 140]. Судини пуповини досліджували за допомогою дуплексного допплера, тільки у випадках верифікованого маловоддя застосовували КДК. Згідно сучасних наукових даних, розміщувати контрольний об'єм з метою отримання кривої швидкості кровоплину в артеріях та у вені пуповини можна в будь-якій точці вздовж судини [4, 18, 91, 118]. Ранішні припущення про те, що сигнали з плацентарного та умбілікального кінців пуповини відрізняються, не отримали підтвердження [118]. Аорту досліджували у низхідному відділі. Датчик орієнтували вздовж довгої осі плода й ідентифікували грудний відділ аорти. При цьому контрольний об'єм розміщували безпосередньо над діафрагмою [93, 169, 218]. Для дослідження середньомозкової артерії - голівку плода сканували так само, як і при вимірюванні біпарієтального діаметра. Після цього отримували кольорове допплерівське зображення артеріального кола мозку (Willisii) у щілині Сильвія, у площині, яка є дещо наближеною до основи черепа [93, 118, 178, 264, 246, 264, 266]. Потім для кожної судини обчислювали пульсовий (ПІ), резистентний (РІ) індекси та систоло-діастолічне співвідношення (S/D), для венозної протоки максимальну швидкість кровотоку [3]. Також аналізували цефалікоплацентарний індекс (ЦПІ) та плацентарний коефіцієнт (ПК) [71, 86, 93, 141, 217, 221]. Швидкісні показники підрахов