РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.
2.1 Загальна характеристика обстежених хворих.
Більшість клінічних спостережень проводилась на базі ЛОР-відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, деякі на базі відділення політравми Лікарні швидкої допомоги м. Києва та ЛОР-відділення Міської клінічної лікарні № 9 м. Києва.
Об'єктом для клінічних досліджень були травматичні дефекти носа у гострому періоді (перші 24 години) після травми. За період з 1998р. по 2007р. під нашим спостереженням знаходилось 73 пацієнта у віці від 17 до 58 років, які потрапили до ЛОР стаціонару у гострому періоді з травматичними дефектами носа. Чоловіків було 52 (71,2%), жінок - 21 (28,8%). У зв'язку з тим, що постраждалі потрапляли у клініку у період від 1 до 23 годин після травми з утворенням дефекту носа, всім хворим реконструкція дефекта проводилась відразу після первинного туалету рани (первинна пластика дефекта). У всіх випадках існував більш чи менш великий дефект шкіри носа, а у більшості випадків він поєднувався з відсутністю фрагментів хрящового та кісткового каркасу, дефектом слизових оболонок. Механізм травмування був самим різноманітним - від рвано-забійних ушкоджень до різаних та вкушених ран носа. Результати розподілу хворих по причинам та видам травматичних дефектів носа представлені у таблиці 2.1.
Таб. 2.1 Причини та види травматичних дефектів носа
Види
дефектів носа Причини дефектів носаРізані рани носаРвано-забійні рани носаВкушені рани носа
(тварина)Вкушені рани носа
(людина)ВсьогоНаскрізні дефекти (повношарові) 31916644Поверхневі дефекти
(дефекти шкіри)8155129 Всього
113421773
Як видно, переважали наскрізні дефекти носа - 44 випадків (60,3%); поверхневі (скальповані) рани склали 29 випадків (39,7%); з причин травми на першому місці опинилися рвано-забійні рани носа - 34 випадки (46,7%); звертає на себе увагу кількість вкушених ран носа, які опинилися на другому місці - 28 випадків (38,3%).
Аналізуючи хворих за розмірами та локалізацією дефекта у анатомічних зонах носа, ми отримали наступні дані, які представлені на діаграмах 2.1 та 2.2.
Діаграма 2.1. Розподіл хворих за розміром дефекту носа.
Дві групи часткових дефектів носа - середні дефекти (28) та великі дефекти (32) - склали 82,2% наших спостережень. З невеликих дефектів носа переважали дефекти спинки та кінчика носа - 9 спостережень, де абсолютний розмір дефекта був більшим за 1,5 см у одному з вимірів.
Діаграма 2.2 Розподіл хворих за локалізацією дефекту носа.
З поєднаних дефектів носа ми спостерігали : дефекти кінчика + крила носа - 13 випадків, дефекти кінчика + крила + колумели - 9 випадків, дефект колумели + кінчика носа - 5 випадків, дефект кінчика + спинки носа - 5 випадків, субтотальні дефекти носа - 2 випадки. Отже, як ми бачимо, на долю ураження нижньої третини профілю носа приходилось 59 випадків дефектів, які ми спостерігали, що склало 80,8% всіх спостережень.
У всіх хворих при поступленні рана носа була забруднена, тому макроскопічно, при огляді, ми розподілили всі рани на 3 ступеня забруднення [66,204]. Забруднення І ступеню (легке) характеризувалося відносно чистою раною, червоно-рожевим кольором тканин, помірною кровоточивістю, відсутністю сторонніх тіл та землі у рані, відсутністю видимих некротичних змін тканин, при обробці 10% розчином повідон-йоду (бетадіну) колір тканин фактично не змінювався. Забруднення ІІ ступеню (помірне) характеризувалося більш забрудненою раною, колір тканин був рожево-сіруватий, відмічалися поодинокі кровоточиві ділянки, у рані знаходилися сторонні тіла (земля, дерево, асфальт, скло та інш.), але некротичні тканини або не зустрічалися, або були поодинокі, при обробці тканин 10% розчином повідон-йоду (бетадіну) їх колір часто ставав брудно-сірим. Забруднення ІІІ ступеню (значне) характеризувалося сильно забрудненою раною, колір тканин був сіро-синюшний, кровотечі з рани не відмічалося, знаходилася велика кількість сторонніх тіл у рані, що були щільно вдавлені у тканини, спостерігалися некротичні ділянки тканин, іноді з неприємним запахом, при обробці рани 10% розчином повідон-йоду (бетадіну) найменш змінені на вигляд тканини темнішали та виглядали нежиттєздатними. На діаграмі 2.3 представлено розподіл хворих за ступенем забруднення рани.
Діаграма 2.3. Розподіл хворих за ступенем забруднення рани.
У всіх випадках перед реконструктивною операцією проводився первинний туалет рани (ПТР), таким чином, щоб рана виглядала І ступеню забруднення. ПТР є ощадливою різновидністю ПХО рани, яка можлива для обробки ран лиця [41].
Всіх хворих ми розподілили на ряд клінічних груп. Головним критерієм розподілу був метод реконструкції дефекту носа залежно від клінічного випадку. Враховувалась наявність чи відсутність на час звернення хворого фрагменту відторгнутих тканин носа, розмір та об'єм дефекту та власні вимоги хворого стосовно методики реконструктивного втручання. Виконання всіх операцій було узгоджено з постраждалими чи їх родичами.
До першої (група 1) клінічної групи ми віднесли всіх хворих, які мали при зверненні відторгнутий фрагмент тканин носа - всього 32 пацієнта (43,8%) - 23 чоловіка та 9 жінок. Всім хворим з цієї групи згідно загальновживаної тактики була проведена реплантація (повернення) відторгнутих тканин носа після первинної хірургічної обробки рани. Враховуючи низьку (по даним літератури та за власними спостереженнями не більше 10% - 15%) ефективність реплантації відторгнутих тканин, перед реплантацією ми проводили обробку цих тканин за класичною методикою, запропонованою у 1947 році В.К. Красовітовим. Сутьність методу Красовітова полягає у ретельному хірургічному видаленні підшкірної клітковини відторгнутих тканин та багаторазовій обробці цих тканин та сприймаючого ложа дефекта 5% розчином йоду (чи 10% розчином повідон-йоду) [