РАЗДЕЛ 2
РЫНОК МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ
2.1. Сущность и структура рынка медицинских услуг, движущие силы его развития
Рынок медицинских услуг является частным сегментом целостного рынка как определенного общественного устройства экономики на любом уровне - локальном, региональном, национальном, мировом. В силу этого он содержит в себе все сущностные черты развития, свойственные рынку вообще, подобно тому, как любое особенное явление вытекает из общего. Поэтому и рынок медицинских услуг в строгом смысле слова следует рассматривать как общественную форму организации и функционирования части системы здравоохранения, которая (форма) обеспечивает экономические связи различных субъектов - продавцов, покупателей этих услуг, а также посредников, обусловленные не только медицинскими, но и экономическими интересами. С институциональной точки зрения рынок медицинских услуг представляет собой экономический институт в виде совокупности взаимосвязанных рыночных правил поведения, которыми руководствуются его участники, "встроенный" в социальный институт, именуемый системой здравоохранения.
Понимание сущности рынка медицинских услуг базируется на четком разграничении его объектов и субъектов. На первый взгляд кажется, что его единственный объект - медицинские услуги - очевиден и не является предметом для дискуссий. Между тем в литературе в силу разнообразия и неоднородности этих услуг и с медицинской, и с социально-экономической точки зрения, возникают различные взгляды на содержание анализируемого рынка. Так, А. Акопян, Б. Райзберг, Ю. Шиленко, А. Вялков, Б. Райзберг, Е. Жильцов, В. Столяров, С.Шишкин, Г. Тарасенко, В. Мурашов, Р. Бочкарев, Г. Назаров термин "рынок" зачастую употребляют в связи с основным критерием - платностью медицинских услуг, предоставляемых легально [3, с. 75-81; 37, с. 222-232; 206, с. 89; 239, с. 98-107; 318, с. 609-624; 328, с. 136-137; 379, с. 40-73; 385, с. 24]. Это означает, что данный рынок ограничивается частным коммерческим сектором и той долей государственного сектора здравоохранения, в котором медицинские услуги оплачиваются самими пациентами (или их родственниками) сверх бюджетного финансирования. Однако рынок бесплатных медицинских услуг не учитывается. Такой подход к пониманию рынка характерен также для медиков-управленцев, о чем свидетельствуют основные документы Минздрава Украины и выступления ведущих руководителей здравоохранения [149, с. 14-19; 202, с. 67; 346, 2002, № 172, с. 5].
Кроме того, А. Акопян, Б. Райзберг, Ю. Шиленко, А. Вялков, М. Шутов, В. Мурашов, Р. Бочкарев, З. Лободина, В. Крамаренко в качестве объекта рынка медицинских услуг рассматривают их совместно с товарами медицинского назначения [3, с. 75-81; 37, с. 222-232; 153, с. 8; 233, с. 98-107; 381, с. 195]. С таким смешением тоже трудно согласиться, ведь услуги принципиально отличаются от готовых продуктов, что обусловливает специфику самого рынка, методов его регулирования, стратегий маркетинга и т.д. Предметом нашего анализа является рынок собственно медицинских услуг, предоставляемых на платной или бесплатной основе. Рынок инфраструктуры оказывает на него влияние и рассматривается позже в этом ракурсе.
Теперь остановимся подробнее на анализе субъектов рынка медицинских услуг. Продавцами медицинских услуг являются их производители (поставщики) - больницы, "Скорая помощь", амбулатории, поликлиники, санатории, автономные индивидуально практикующие врачи, хосписы, общества патронажных сестер, агентства, оказывающие медицинские услуги на дому и проч. Соединение в одном лице производителя и продавца объясняется той особенностью услуг, что их производство, реализация и потребление совпадают. При этом тот факт, что под понятием "продавец" медицинских услуг подразумевается производитель, не означает обратного тождества. Не все или не всегда производители медицинских услуг являются продавцами - например, в системе централизованного здравоохранения. И в рыночных условиях сами врачи и другой медперсонал стационаров и поликлиник - не являются продавцами. Исключением могут быть случаи теневой продажи их услуг. Поэтому вряд ли можно считать правильным утверждение Н. Малаховой о том, что "с развитием рыночных отношений в здравоохранении появилось понятие "медицинский субъект" как производитель медицинских услуг" [176, с. 9]. Это понятие вполне адекватно вписывается в анализ здравоохранения в рамках командной системы.
Условием превращения производителя медицинских услуг в рыночный субъект выступает приобретение либо всех прав собственника факторов медицинского производства, либо отдельных правомочий. Продавцами медицинских услуг выступают те производители, которые обладают правовым статусом предприятия, имеют свой устав, расчетный счет, финансовую отчетность. Их партнерами в хозяйственной деятельности могут быть финансово-кредитные учреждения, другие медицинские организации, государственные органы и службы.
Более сложным является вопрос о покупателях медицинских услуг. Конечный покупатель - это, безусловно, сам потребитель (пациент). Однако таковым он может являться и непосредственно, и опосредованно. Посредником выступает, как правило, страховая организация, которой делегируются функции покупателя. От традиционного посредника она отличается тем, что, покупая медицинские услуги у производителей, потребителям она продает другой вид - страховую услугу. Т.е. она не реализует тот товар, который покупает. Как институциональная единица рыночной инфраструктуры, она обеспечивает движение денежных потоков от страхователя к производителю медицинских услуг и превращение индивидуальных средств потребителей в общественные ресурсы здравоохранения. Иногда, правда, не являются покупателями территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Например, в некоторых регионах России эти субъекты вступают в экономические отношения только с налоговыми органами, а также с местными органами власти, откуда получа