РОЗДІЛ III
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ
3.1. Клінічна характеристика хворих дiтей на дифтерiю
При визначеннi клiнiчної форми захворювання ми користувалися "Мiжнародною статистичною класифiкацiєю хвороб і проблем, пов?язаних зі здоров?ям " ВООЗ (1995 р.).
Аналiз клiнiчних форм дифтерiї (табл. 2.3) показав, що у обстежених переважали легкi форми дифтерiї, що були дiагностованi нами у 108 (66,7%) хворих дiтей, середньотяжку форму дифтерiї дiагностовано у 41 (25,3%) дитини, а тяжка форма дифтерiї дiагностована у 13 (8%) хворих дiтей (рис. 3.1). Крiм того, нами визначено, що локалiзованi форми дифтерiї ротоглотки зустрiчались в переважнiй бiльшостi випадкiв захворювання i були зареєстрованi у 133 (82%) хворих. У 16 (9,8%) пацiєнтiв зареєстрована поширена форма дифтерiї ротоглотки. Комбiнованi форми склали 6,2% (10 хворих), серед них з однаковою частотою зустрiчалось поєднання дифтерiї ротоглотки та гортанi - 3,1% (5 хворих) та поєднання дифтерiї ротоглотки та носа - 3,1% (5 хворих). Токсичнi форми дифтерiї ротоглотки було дiагностовано у 11 (6,8%) хворих. Iзольована форма дифтерiї гортанi мала мiсце у 3 (1,9%) випадках.
Дiагноз дифтерiї був бактерiологiчно пiдтверджений в 145 (89,5%) хворих дiтей, в 143 (88,3%) iз них видiлено токсигенний штам бiовара "гравiс" i лише в 2 (1,2%) дiтей видiлений токсигенний штам бiовара "мiтiс". У 17 (10,5%) хворих дiтей дiагноз "дифтерiя" було встановлено на основi типової клiнiчної картини, даних епiдемiологiчного анамнезу та даних додаткових методiв дослiджень (наростання титру протидифтерiйних антитiл в сиворотцi хворих в реакцiї РПГА).
Основними критерiями для визначення тяжкостi перебiгу дифтерiї були ступiнь вираженостi токсикозу та локалiзацiя патологiчного процесу.
Отже, враховуючи вираженiсть симптомiв iнтоксикацiї, мiсцевих проявiв, наявностi та розповсюдження набряку пiдшкiрної клiтковини шиї хворих з дифтерiєю було роздiлено на 3 групи вiдповiдно ступеням тяжкостi перебiгу захворювання.
До I групи ввiйшло 108 (66,7%) дiтей з легким перебiгом дифтерiї. Легка форма дифтерiї характеризувалась задовiльним або добрим станом хворих. Прояви загальної iнтоксикацiї короткочаснi, в першi днi захворювання помiрнi або не вираженi. Температура тiла протягом захворювання залишалась нормальною або пiдвищувалась до субфебрильних цифр i утримувалась 2-3 доби. Бiль у горлi та набряк мигдаликiв i язичка були незначними, мiсцевi змiни в ротоглотцi вiдповiдали катаральнiй та острiвцевiй локалiзованим формам дифтерiї. У 2-х дiтей мала мiсце незначна гiперемiя з цианотичним вiдтiнком слизової оболонки мигдаликiв, нальотiв не виявлено, дiти госпiталiзованi iз вогнищ дифтерiї, тобто у них дифтерiя була у виглядi її атипової (катаральної) локалiзованої форми. У 106 дiтей на фонi гiперемiї слизової оболонки мигдаликiв та помiрного їх набряку спостерiгались нашарування у виглядi острiвцiв бiлуватого або бiлувато-сiрого кольору, якi носили фiбринозний характер i пiсля їх вiдторгнення поверхня мигдаликiв кровоточила. У частини щеплених дiтей налiт знiмався без зусиль. У всiх дiтей мало мiсце помiрне збiльшення пiдщелепних лiмфовузлiв, якi при пальпацiї були малоболючими. I хоча у 58 (53,7%) хворих цiєї групи виникали ускладнення з боку серцево-судинної системи, їх перебiг переважно був у виглядi легких форм мiокардиту.
У бiльшостi пацiєнтiв з легкими формами дифтерiї в периферичнiй кровi спостерiгався помiрний лейкоцитоз до 9,0-9,4 тис/мкл, незначно прискорена ШОЕ 16-18 мм/год.
Специфiчна терапiя у зв?язку з пiзньою госпiталiзацiєю проводилась лише 56(34,6%) хворим. Дози протидифтерiйної сиворотки коливались вiд 10 тис. до 30 тис. АО, строки введення - перший, iнодi другий день госпiталiзацiї. Крiм того, призначались антибактерiальнi препарати: пенiцiлiн, еритромiцин, ампiцилiн в вiкових дозах. Ефективнiсть етiотропної терапiї оцiнювали по регресуванню нальотiв в ротоглотцi та змiнам в загальному станi. На 2-3 день лiкування нальоти значно зменшувались в розмiрах та ставали не такими щiльними, як на початку захворювання, покращувалось самопочуття хворих.
До II групи ми вiднесли дiтей з середньотяжкою формою дифтерiї. В дану групу ввiйшла 41 (25,3%) дитина з рiзними клiнiчними формами дифтерiї. Серед дiтей цiєї групи дiагностовано: локалiзовану плiвчасту дифтерiю ротоглотки в 25 (15,4%) випадкiв, поширену дифтерiю ротоглотки в 5 (3,1%) випадках, дифтерiю гортанi в 3 (1,9%) випадках та середньотяжкi комбiнованi форми зустрiчались у 8 (4,9%) дiтей: у 5 (3,1%) iз них була дифтерiя ротоглотки плiвчаста в поєднаннi з дифтерiєю носа та у 3 дiтей - дифтерiя ротоглотки плiвчаста поєднувалась з дифтерiєю гортанi.
В клiнiчнiй картинi у всiх дiтей цiєї групи мали мiсце помiрно вираженi симптоми iнтоксикацiї: головний бiль, млявiсть, адинамiя, блiдiсть шкiри, блювання, анорексiя. Температура пiдвищувалась до фебрильних цифр (38-39?С). Тривалiсть початкового перiоду хвороби (вiд початку захворювання до утворення фiбринозної плiвки) у цих хворих становила в середньому 3-4 доби.
У всiх дiтей цiєї групи вiдмiчалося збiльшення регiонарних лiмфоузлiв. Пiдщелепнi лiмфоузли досягали 1-2 см в дiаметрi, були щiльними та помiрно болючими при пальпацiї.
Мiсцевi змiни у дiтей даної групи були рiзноманiтними. При плiвчастiй формi дифтерiї ротоглотки мали мiсце суцiльнi, щiльнi, бiлувато-сiрi з перламутровим вiдтiнком нальоти, що локалiзувались на поверхнi мигдаликiв (iнодi процес був одностороннiм) та зберiгались протягом 6-7 днiв. Слизова оболонка ротоглотки гiперемована з синюшним вiдтiнком, мигдалики помiрно збiльшенi. У 10 хворих цiєї групи нальоти були крихкими, легко знiмались з поверхнi мигдаликiв i зберiгались 4-5 днiв.
При фарингоскопiї у дiтей з поширеною формою дифтерiї ротоглотки спостерiгали застойну гiперемiю слизової оболонки ротоглотки, типовi нальоти сiрого та сiро-бiлого кольору, якi з поверхнi мигдаликiв поширювались на дужки, язичок, задню ст