РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ
В основу роботи покладене дослідження, в яке увійшли 184 пацієнта з гострою тромбоемболією легеневої артерії, що знаходилися на лікуванні в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України в період з 1991 по 2001 рік.
У першій частині дослідження були проаналізовані історії хвороб 162 пацієнтів з ТЕЛА з метою визначення епідеміології, перебігу, прогнозу, діагностичної тактики і впливу тромболітичної терапії на наслідки захворювання.
За віком і статтю пацієнти з ТЕЛА розподілилися таким чином (табл. 2.1).
Таблиця 2.1
Розподіл пацієнтів з ТЕЛА за віком і статтю
ПаціентиВік, роки до 3940-4950-5960-69більш 70Усього: Чоловіки16173024119860,5%Жінки1018122046439,5%Усього:2635424415162 16,0%21,6%25,9%27,2%9,3%
Чоловіки хворіють на ТЕЛА частіше, ніж жінки. Найбільш часто ТЕЛА зустрічалася серед літніх осіб від 60 до 70 років, проте 63,6% хворих були працездатного віку, а 16,0% - молодше 40 років. Середній вік пацієнтів склав 53,4 ? 12,6 року.
Час давнини легеневої тромбоемболії також необхідно враховувати при виборі лікувальної тактики, оскільки чим більше вік і, отже, ступінь організації тромбів, тим менше імовірність успішного тромболізису. От як розподілявся час від початку захворювання до госпіталізації у пацієнтів з ТЕЛА в нашому дослідженні (табл.2.2).
Таблиця 2.2
Розподіл пацієнтів залежно від термінів надходження до клініки
ТермінПацієнти"Тимчасове вікно" ТЛТАбс.%1 доба2416,3%83,0%2 -3 доба4530,6%4 - 14 доба5336,1%після 14 доби2517,0%
Середній час від початку захворювання до надходження до клініки склав 7,3 ? 1,4 доби. 46,9% пацієнтів надійшли до клініки протягом перших 3-х діб з моменту захворювання, а 83,0% пацієнтів - протягом 14 діб, тобто в припустиме на сьогоднішній день "тимчасове вікно" тромболізису.
Залежно від наявності дисфункції ПШ і системної гіпотонії пацієнти з ТЕЛА були розподілені по троьох клінічних варіантах відповідно до класифікації Європейського товариства кардіологів ?67?.
* Масивна ТЕЛА, що супроводжується шоком або гіпотензією (визначеною як систолічний АТ менш 90 мм Hg чи його зниження більш ніж на 40 мм Hg протягом понад 15 хвилин, яке не спричинено аритмією, гіповолемією, сепсисом).
* Субмасивна ТЕЛА - пацієнти з нормальним системним АТ, але які мають ознаки дисфункції правого шлуночка внаслідок ТЕЛА.
* Немасивна ТЕЛА - пацієнти без ознак дисфункції ПШ чи гемодинамічних компромісів.
Таблиця 2.3
Розподіл пацієнтів по клінічних варіантах
ВаріантПацієнти (n = 162)Абс.%Масивна ТЕЛА3622,2Субмасивна ТЕЛА7948,8Немасивна ТЕЛА4729,0 Таким чином, 71% пацієнтів з ТЕЛА мали ознаки гострої дисфункції правого шлуночка внаслідок емболії, а 22,2% пацієнтів ще і нестабільну гемодинаміку (системну гіпотонію або шок). Саме ці категорії пацієнтів повинні розглядатися як претенденти на тромболітичну терапію. Лише 29% пацієнтів з немасивною ТЕЛА мали безсумнівний сприятливий прогноз при призначенні тільки антикоагулянтної терапії.
Рис.2.1. Клінічні варіанти ТЕЛА
У другій частині дослідження проведен аналіз ефективності та безпеки прискореного режиму тромболітичної терапії гострої ТЕЛА, для чого були визначені групи порівняння.
Основну групу склали 22 пацієнта з ТЕЛА, яка супроводжувалася ехокардіографічними ознаками гострої дисфункції правого шлуночка. Цим пацієнтам була проведена тромболітична терапія за прискореною схемою - інфузія 1,5 млн ОД стрептокінази протягом 60-90 хвилин.
З архівного матеріалу відібрана контрольна група, яку склали 68 пацієнтів. Вони також мали ознаки гострої дисфункції ПШ внаслідок ТЕЛА, та їм проводилася стандартна тромболітична терапія: навантажувальна доза - 250 тис. ОД стрептокінази протягом 30 хвилин з наступною інфузією зі швидкістю 100 тис. ОД у годину протягом 12-48 годин.
Як допоміжну терапію в обох групах впроваджували наступні неспецифічні лікувальні заходи:
- при наявності гіпоксемії [РаО2 менше 65 мм Hg) - інгаляції кисню через носові катетери;
- у випадках вторинного інфікування ішемізованих зон легень [інфаркт-пневмонія) - антибіотикотерапія за загальноприйнятими принципами;
- при наявності системної гіпотонії чи шоку - інфузія симпатоміметиків та інша симптоматична терапія.
По закінченні тромболітичної терапії пацієнти обох груп одержували постійну інфузію гепарину під контролем АЧТЧ або ЧЗК за методикою Лі-Уайта. Цільовим рівнем гіпокоагуляції вважався такий, при якому АЧТЧ або ЧЗК збільшувалися у 2-2,5 рази від нормального. Через 5-10 діб гепаринотерапії пацієнтів переводили на пероральні антикоагулянти (фенілін або синкумар) за стандартною методикою з метою підтримки протромбинового індексу в межах 35-50%. Тривалість антикоагулянтної терапії визначалася залежно від факторів ризику, але не менш трьох місяців.
Основним кінцевим показником дослідження була визначена госпітальна летальність. Як проміжні показники ефективності тромболітичної терапії використовувалися показники центральної гемодинаміки, діастолічні розміри лівого і правого шлуночків та їхнє співвідношення, а також середній тиск у легеневій артерії. Вимірювання цих показників проводилося за допомогою трансторакальної ехокардіографії при надходженні хворих до клініки, через 12-24 години від початку лікування, на третю та на сьому добу перебування в стаціонарі. Серед пацієнтів контрольної групи ультразвукові дані в такому режимі дослідження були доступні у 20 пацієнтів, а в основній групі - в усіх пацієнтів. Головним показником безпеки була кровотеча, що вимагала гемотрансфузії, або геморагічний інсульт. Проміжними показниками безпеки були зміни коагулограми - падіння протромбінового індексу нижче 50% і рівня фібриногену нижче 1г/л.
Клінічну характеристику пацієнтів у групах порівняння представлено у табл. 2.4.
Таблиця 2.4
Клінічна характеристика па