ВВЕДЕНИЕ
3
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ РОЛИ СУБЪЕКТОВ РАЗНОГО УРОВНЯ В ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ...........................................15
1. ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ РОЛИ СУБЪЕКТОВ В ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ 15
2. Вклад субъектов разных уровней в изменение институциональной среды, социальные
ИНСТИТУТЫ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРАКТИКИ.................................................... 24
3. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ ОБЩЕСТВА И МОДЕЛИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ............... 30
ГЛАВА II. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ........................................43
1. ФОРМИРОВАНИЕ ПНСТИТУ ГА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ....................47
2. Расширение формальных н неформальных практик со-финансирования....................51
3. Реформа системы натуральных льгот.................................................52
4. Становление системы лекарственного обеспечения....................................61
ГЛАВА III. НОВАЯ ПРАКТИКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ: СУБЪЕКТЫ И МЕХАНИЗМ СТАНОВЛЕНИЯ ................................................. ... 67
I Основные принципы программы ДЛО и предполагаемая схема взаимодействия ее участников .................................................................................67
2. Роль ОСНОВНЫХ СУБЪЕКТОВ В СТАНОВЛЕНИИ НОВОЙ ПРАКТИКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ..........................................................................74
ГЪсударспшснные службы мокро- и мезоуровня.........................................74
Уполномоченные фармацевтические дистрибьюторы......................................82
Производители лекарственных средств............................................... 86
Аптеки.............................................................................88
Врачи..............................................................................90
Льготники..........................................................................91
3. ВЛИЯНИЕ ПОВЕДЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ОСНОВНЫХ СУБЪЕКТОВ ПРОГРАММЫ ДЛО НА ХОД ЕЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ..........................................................95
ГЛАВА VI. ВЫХОД ИЗ ПРОГРАММЫ ДЛО: В ПОИСКАХ ОБЪЯСНЕНИЯ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ОСНОВНЫХ ГРУПП ЛЬГОТНИКОВ.............................-.................. 101
1. Определение характера программы ДЛО: помощь больным или малообеспеченным?.......104
2. Проверка гипотезы о неблагоприятном отборе оставшихся участников................106
3. Объяснительная сила фактора незаинтересованности в получении лекарств по медицинским показаниям..........................................................................112
4.11ЕУДАЧНЫЙ ОПЫТ УЧАСТИЯ КАК ФАКТОР ВЫХОДА ИЗ ПРОГРАММЫ ДЛО........................115
5. СООБРАЖЕНИЯ ЭКОНОМИИ И ВЫХОД ИЗ ПРОГРАММЫ ДЛО...................................116
6. ТИП ПОСЕЛЕНИЯ КАК ФАКТОР ВЫХОДА ИЗ ПРОГРАММЫ ДЛО.................................119
7. Алгоритм принятия льготником решения о выходе из программы лекарственного обеспечения:
ОПЫТ ПОСТРОЕНИЯ «ДЕРЕВА РЕШЕНИЙ»....................................................120
ГЛАВА V. ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 126
1. Модели финансирования и организации лекарственного обеспечения..................127
2. Политика сдерживания государственных расходов на лекарственные средства: реакция ОСНОВНЫХ УЧАСТНИКОВ РЫНКА...........................................................139
3. Уроки для России.................................................................141
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
ПРИЛОЖЕНИЕ I..................................................... «159
ВВЕДЕНИЕ
Лмпуши,пасть исследования
Состояние здоровья населения в современной России представляет собой одну из наиболее острых социальных проблем. Почти устраненное к шестидесятым годам прошлого века отставание от западных стран по показателям продолжительности жизни и смертности от устранимых причин постепенно достигло понстинс драматического разрыва. В конце 90-х гг. «устранимая» смертность в России была почти в три раза выше, чем в развитых странах [Ясин и др., 2006, с. 8-10]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения1, в 2003 г. по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин и женщин Россия находилась соответственно на 131-м и 73-м местах в списке из 191 страны. На протяжении 2000-х гг. серьезных сдвигов в улучшении ситуации в сфере здравоохранения не произошло. Особую настороженность вызывают невиданный расцвет платного медицинского обслуживания, скудность государственных вливаний и общая неэффективность использования имеющихся ресурсов, проявляющаяся в высоких показателях госпитализации и слабости первичного звена. Не менее значимой проблемой считается недоступность лекарственных средств и, казалось бы, гарантированной медицинском помощи для значительной доли населения. Так, по данным социологических исхледований [Горшков, 2006, с.6], в 2006 г. почти две трети нуждавшихся в медицинской помощи россиян вынуждены были отказаться от лечения или лекарств в связи с нехваткой средств.
Между тем, перспективы развития современных обществ и экономик все в более значительной степени определяются уровнем и качеством человеческого потенциала. Несомненная зависимость человеческого потенциала страны от эффективности системы здравоохранения делает актуальной задачу преодоления негативных тенденций, наметившихся в сфере российского здравоохранения и медицинского обслуживания.
В сфере здравоохранения требуется последовательное и системное реформирование, заключающееся в повышении эффективности медицинского обслуживания и усилении профилактической компоненты. Показательны попытки исправить ситуацию в отрасли путем повышения зарплат работникам первичного звена или запуска национальных проектов, но, как показывает практика, предпринимаемых усилий явно недостаточно для решения давно назревших проблем. Одной из важнейших составляющих системы здравоохранения, требующих повышенного внимания и совершенствования, является механизм лекарственного обеспечения населения.
1 Источник http://www.who.int/whosis/
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ РОЛИ СУБЪЕКТОВ РАЗНОГО УРОВНЯ В ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЯХ
1, Основные научные подходы к изучению роли субъектов в институциональных изменениях
Взаимодействие субъектов в социальной сфере невозможно рассматривать в отрыве от институциональной среды - своеобразного поля, в рамках которого функционируют акторы различных уровней. Но является ли столь же бесспорным л наличие заряда обратного влияния - трансформации сложившихся институциональных основ общества в результате воздействия комплекса индивидуальных решений и актов взаимодействия? И если индивидуальные действия служат причиной социальных изменений, то в чем заключается механизм подобного влияния?
В традиционной социологии распространены трактовки институтов как «относительно устойчивых типов и форм социальной практики, посредством которых организуется общественная жизнь, обеспечивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества» [Российская социологическая энциклопедия, 1998]. В соответствии с таким пониманием вопроса, институ т предполагает наличие согласованного комплекса ролевых ожиданий или стандартов поведения, нормативно регулируемых и ценностно заданных, который определяет деятельность индивидов, направленную па реализацию важнейших общественных функций. Успешное выполнение институтами возложенных на них целей способствует стабильности общества и поддержанию его в состоянии, условно признаваемом оптимальным. Устойчивость системы обеспечивается и способностью институтов к самовозобновлению, обусловленной тем, что в них заложены дспндивидуализированные требования к индивидам или группам, занимающим определенную социальную позицию в цепочке взаимосвязей и выполняющих социальную роль. Постоянная смена индивидуального состава не приводит к деформации института, поскольку новые участники действуют, руководствуясь вес той же социальной мотивацией, чго и их предшественники.
Говоря об устойчивости сложившихся институтов, социология проявляет особый интерес к процессам восприятия индивидом общепринятых норм взаимодействия посредством социализации. Подразумевается, что благодаря усвоенным установкам и ценностям, привитой мотивации и преемственности знаний индивид придерживается в своем поведении определенных правил и схем, укладывающихся в ту или иную
15
институциональную логику. В таком ключе социология изучает влияние институтов на повседневную деятельность индивидов и групп, гарантирующее предсказуемость и результативность их коллективного взаимодействия.
Жесткое иормативно-ролевос представление об институциональном устройстве, подчеркивающее регулирующее влияние социальных институтов на поведение индивидов, особенно характерно для функционалистких и структуралистских направлений классической социологии. В рамках функцноназшеткой парадигмы в социологии индивидуальные поступки обычно трактуются как «неосознаваемые и непреднамеренные последствия социальных институтов и процессов» [Девятка, 2003, с.74], которые, как предполагается, не оказывают значимого влияния на процесс институциональных изменений. Предпосылка о предписанное! п социальных ролей приводит к тому, что из поля интересов функционального анализа выпадает влияние на процесс создания и изменения существующих институтов индивидуальных решений и практик, что, однако, не означает неизменности институционального поля, поскольку эволюционные изменения института, направленные на постоянное улучшение, адаптацию к новым условиям, удовлетворение новых людских потребностей или выполнение ранее скрытых функций, могут привести и приводят к постепенной его модификации. В традиция эволюционизма подается динамика институтов в рамках концепций социальной динамики и прогресса О. Копта [Конг, 2003, 1924], социальной дифференциации и эволюции Г. Спсиссра [Спенсер. 1997, 1924], перехода но мере разделения труда от механической к органической солидарности Э. Дюркгейма. Влияние, которое общество оказывает на индивида, трактуется следующим образом: «институты навязываются нам, но вмесге с тем мы и дорожим ими; они обязывают нас, а мы любим их; они принуждают нас, а мы находим выгоду в их функционировании и в самом этом принуждении» [Дюркгсйм, 1995, с.352].
Обращение к методологическому индивидуализму и проблеме индивидуального действия и его роли в процессе социального конструирования произошли в концепциях социального дсйсгвия, берущих свое начало з работах М. Вебера [Всбср, 1990]. Понимающая социология М. Вебера «рассматривает отдельного индивида и его действие как первичную единицу» [Вебер, 1990; с. 507]. Концепция понимания как основного метода социологии применима, по мнению классика, к индивидуальному поведению, но не к болсс общим категориям и общественным институтам, при изучении которых нужно оценивать их значимость для отдельных индивидов, сводить их к индивидуальному действию как первичной составляющей. Преследуемая индивидом цель и средства ее достижения, являющиеся достаточным источником и мотивом действия, могут быть
16
- Київ+380960830922